不同入路人工股骨头置换术治疗单侧股骨颈骨折的疗效研究

刘恒宇，马东宝，李 林，金龙浩

(延边大学附属医院/延边医院骨关节外科,吉林 延吉 136200)

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底之间的髋部骨折，是一种高发于中老年人的常见骨科疾病。手术是治疗该病的首选方式，然而多数患者全身状况差，存在一定程度的骨质疏松且合并其他疾病，内固定手术治疗效果较差。人工股骨头置换术是目前应用较为广泛的术式，在恢复患者活动能力，减少并发症方面效果较好[1]。人工股骨头置换术一般采用直接前方入路(direct anterior approach，DAA)或后外侧入路(posterolateral approach，PA)，两种入路对髋关节周围肌肉的破坏程度不同，DAA为经肌肉、神经间隙入路，术中无需切断任何肌肉组织，PA需在术中切断髋外旋肌群，其效果优劣及安全性高低目前尚无共识[2]。因此，本研究通过比较GardenⅢ、Ⅳ型单侧股骨颈骨折患者采用DAA和PA人工股骨头置换术治疗的效果，旨在为临床该术式入路的选择提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年10月至2021年10月我院收治的76例GardenⅢ、Ⅳ型单侧股骨颈骨折患者的临床资料，患者均接受人工股骨头置换术，其中40例患者的手术入路为DAA(DAA组)，36例患者的手术入路为PA(PA组)。DAA组中男18例，女22例；年龄50～79岁，平均(63.03±10.04)岁；BMI为(23.63±1.94)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型16例。PA组中男15例，女21例；年龄53～80岁，平均(62.11±9.04)岁；BMI为(24.01±2.12)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型15例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合《外科学》[3]中股骨颈骨折的诊断标准且经影像学检查确诊为单侧股骨颈骨折；②Garden分型为Ⅲ型或Ⅳ型；③有明确外伤史。排除标准：①有严重的心、肝、肾等器质性疾病或骨折并发的其他疾病；②全身多发性骨折、病理性或陈旧性骨折；③不能耐受外科手术。

1.2 方法

2组患者术前常规应用抗生素预防感染、低分子肝素钠抗凝、氨甲环酸减少出血。采用腰麻—硬膜外联合麻醉，患者均取健侧卧位。

DAA组：以髂前上棘外侧、下方2 cm处为起点，向腓骨小头作延长线，于其近端约10 cm作切口，逐层切开皮肤、皮下，钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，进入间隙，切除前方关节囊，暴露股骨颈，斜形截骨，取出股骨头。松解关节囊，将患侧下肢外旋并内收，使用扩髓器扩髓后安装合适的股骨头假体，确认髋关节各方向活动良好。透视确认假体位置，逐层缝合切口。

PA组：于股骨大粗隆稍后位置作长约15 cm的弧形切口，逐层切开皮肤、皮下，分离松解臀大肌股骨止点，切开关节囊，显露股骨颈及股骨头，在小转子上方约1 cm处截断股骨颈，取出股骨头，采取与DAA组相同的方法常规置换股骨头。

2组患者术后均常规镇痛，应用低分子肝素(齐鲁制药有限公司，国药准字H20030429，规格：0.4 mL∶5 000 IU)或利伐沙班(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20180075，规格：10 mg)至术后5周，术后24 h视引流管流量拔除引流管，术后早期指导患者适度功能锻炼。

1.3 观察指标

比较2组患者的围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度、首次下地时间、住院时间及弃助行器时间。通过视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分比较2组患者术后1 d、3 d、1个月和3个月的疼痛程度，VAS评分使用标尺让患者自行指出对应疼痛程度的刻度，总分10分，评分越高则疼痛感越强[4]。通过Charnley评分比较2组患者术前及术后1个月和3个月的髋关节功能。Charnley评分包括疼痛、运动和行走3个维度，总分100分，评分越高则髋关节功能越好[5]。比较2组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组围术期相关指标比较

DAA组患者的手术时间长于PA组，术中出血量少于PA组，切口长度短于PA组，首次下地时间、住院时间及弃助行器时间短于PA组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者术后疼痛程度比较

2组患者术后1 d、3 d、1个月和3个月的VAS评分均呈降低趋势(P<0.05)；2组患者术后1 d、3 d、1个月和3个月的VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者术后VAS评分分)

2.3 2组患者手术前后髋关节功能比较

2组患者术后1个月和3个月的Charnley评分均较术前升高(P<0.05)；DAA组患者术后1个月的Charnley评分高于PA组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术前和术后3个月的Charnley评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者手术前后Charnley评分分)

2.4 2组患者并发症发生情况比较

DAA组患者术后并发症发生率为17.50%(7/40)，PA组术后并发症发生率为25.00%(9/36)。2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。髋关节脱位者均予以手法复位，切口疼痛者经调整止痛方案后缓解，切口渗液者经输注人血白蛋白、切口换药、灯烤等处理后痊愈，股外侧皮神经损伤者经营养神经治疗后恢复，股前痛及切口延迟愈合者未作特殊处理，逐渐自行恢复，电解质紊乱者经注射葡萄糖等对症纠正后恢复。

表4 2组并发症发生情况[例(%)]

2.5 典型病例

典型病例1：患者，女，62岁，因摔伤致右髋部疼痛、活动时加剧、腿部活动受限1 d入院，行X射线检查结果显示右侧股骨颈骨折。入院后患肢行皮肤牵引制动，完善术前检查，无明确手术禁忌后行DAA人工股骨头置换术(图1)。右侧末次Charnley评分为优。

a：置换前；b：置换后

典型病例2：患者，女，65岁，因摔伤致右髋部疼痛、肿胀、腿部活动受限1 d入院，行X射线检查结果显示右侧股骨颈骨折。入院后患肢行皮肤牵引制动，完善术前检查，无明确手术禁忌后行PA人工股骨头置换术(图2)。右侧末次Charnley评分为优。

a：置换前；b：置换后

3 讨论

股骨颈骨折按Garden分型分为4型，多数为Ⅲ型、Ⅳ型，Ⅲ型、Ⅳ型患者骨折断端移位较多，损伤程度较重[6]。股骨颈的血供特点决定了股骨颈骨折患者发生股骨头坏死的概率较大[7]。人工股骨头置换术可通过替换损伤的股骨颈，显著改善髋关节功能，是全身或者局部感染病灶、不能耐受手术等存在手术禁忌证患者治疗股骨颈骨折的主要术式[8]。人工股骨头置换术最常见的两种入路是PA和DAA。其中PA最为常用，手术效果良好，但手术创伤较大。手术操作难度更大，且较多应用于全髋关节置换术，目前并未广泛应用于股骨头置换术，但DAA采用肌间隙入路，该入路不破坏髋关节后侧结构，创伤小，术后早期髋关节的稳定性更好，目前已被越来越多的学者认为是更优的入路，尤其是对于高龄患者[9]。

本研究对2组GardenⅢ、Ⅳ型单侧股骨颈骨折患者分别应用DAA和PA人工股骨头置换术，结果显示，与PA组相比，DAA组的手术时间更长，但术中出血量更少，切口长度更短，首次下地时间、住院时间及弃助行器时间均更短，表明DAA可减少手术创伤，患者术后恢复更快，原因在于PA需要切开外旋肌群，术中出血量较多，对后方肌肉、软组织的损伤可导致后方不稳，进而导致患者恢复较慢，效果较差[10]；而DAA通过阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙进入髋关节，不切断肌肉，组织损伤较轻，减少了肌肉组织粘连，使得术中操作视野更好，可对患病区域进行快速精准的手术处理，因此，术后恢复更快[11-12]。DAA股骨近端显露和股骨髓腔准备等操作更复杂[13]，因而其手术时间较PA延长，随着术者DAA手术经验的丰富，手术时间会相应缩短，且DAA可更有效地降低术后长期卧床相关并发症的发生率，术后疼痛缓解更快，更有利于尽早改善患者术后髋关节功能。临床术者应充分掌握该术式的操作要点，如术中避免损伤股外侧皮神经，股骨近端显露应适当，要避免周围软组织被广泛剥离[14]。

DAA患者由于手术创伤较小，理论上术后疼痛程度应低于PA患者，胡洪波等[15]的研究也得到了DAA在疼痛改善方面优于PA的结果。但本研究结果显示，2组患者术后的VAS评分相比并无显著差异，术后疼痛改善程度相当，原因可能在于我院的围术期疼痛管理较好，2组患者术后均取得了较好的镇痛效果，提示临床上应提升手术操作技术，加强术后疼痛管理，减轻患者痛苦。

本研究中，2组患者术后Charnley评分均高于术前，DAA组术后1个月的Charnley评分显著高于PA组，但术后3个月2组患者Charnley评分相比则无明显差异，提示两种入路在长期髋关节功能恢复方面效果相当，但DAA更利于早期髋关节功能恢复。李立群等[16]的研究表明，接受DAA人工股骨头置换术的患者术后1周Charnley评分更高；Restrepo等[17]的研究表明，采用DAA人工股骨头置换术的患者能够更早地下床活动，且行走更快、更远，本研究结果与之均吻合。出现此结果的主要原因仍与DAA对患者的术中创伤更小，切口恢复更快有关。

本研究结果还显示，2组患者术后并发症发生率无明显差异，且均经对症处理后恢复，表明DAA和PA均具有较高的安全性。但也有报道认为DAA的学习曲线较长，早期的并发症发生率可能较高[18]。本研究所选取的病例较少，临床上或后续研究应关注DAA的长期疗效和远期并发症发生情况，同时提高手术水平，丰富相关经验。

综上所述，对接受人工股骨头置术治疗的GardenⅢ、Ⅳ型单侧股骨颈骨折患者，DAA和PA两种入路均有较好的临床疗效，患者髋关节功能均恢复较好，并发症发生率较低，但DAA术中出血量少，创伤小，术后早期恢复更快。