MTM与PBL相结合教学模式在内分泌临床药学教学实践中的应用

冯俊逸 吴萍

（1.无锡市惠山区人民医院药剂科 无锡 214187；2.常州市第一人民医院药学部 常州 213004）

临床药学是医院药学的一个分支，具有很强的经验性和实践性，临床药师培训旨在培养能够胜任临床合理用药、个体化用药等工作的药学人才，而临床药学带教的首要任务是培养学员的临床思维能力，提高学员的临床问题解决能力, 为学员独立开展临床药学工作夯实基础[1]。

药物治疗管理（medication therapy management,MTM）是药师向患者提供的用药教育和咨询指导[2]，以提高患者的用药依从性，是药师对患者药物治疗过程的服务和追踪。MTM的主要服务提供者是药师，主要服务对象是慢病多重用药患者。起源于20世纪50年代的问题驱动教学法（problem-based learning, PBL）是一种具有主动性、开放性、探索性的学习模式[3]。研究发现，学生的文献阅读能力和团队写作能力在PBL开放式的教学过程中能够显著提升[4]。本文将MTM服务模式与PBL教学模式相结合，引入到内分泌临床药师培训中，起到互相补充的作用，现报道如下。

1 内分泌专业临床药学的教学特点

内分泌系统疾病较其他系统疾病复杂抽象，其临床表现往往涉及多个系统，就糖尿病而言，往往同时合并慢性并发症，用药品种多而复杂，药物选择是否适宜、用量是否正确，药物相互作用、药物不良反应等问题都会影响到药物治疗效果。对于初涉内分泌科临床工作的培训学员来说，可能在发现用药问题方面面临理解困难、无从下手的窘境，这大大增加了内分泌专业临床药学的教学难度。

2 MTM与PBL相结合教学模式的应用

2.1 案例的准备

糖尿病常常合并血脂异常，其发生率可高达53.1%，糖尿病与血脂异常相互协同可增加糖尿病患者的心血管并发症风险，因此对这部分人群进行降糖、降脂管理非常重要[5]。带教老师在临床实际工作中遇到1例较复杂的2型糖尿病合并严重混合性高脂血症患者的案例，疾病诊治过程有临床药师参与治疗的切入点，故予以教学。

患者，男，26岁，体质量指数32.14 kg/m2。入院诊断：2型糖尿病、肝功能异常。1年前在南京皮炎所诊断为“发疹性黄瘤”，1 d前发现双侧肘关节、腕关节及膝关节散在油脂粒。2018年6月曾因“急性胰腺炎”入院治疗。入院当天肝功能：谷丙转氨酶84.4 U/L，谷草转氨酶77.3 U/L，谷氨酰转肽酶61.2 U/L，乳酸脱氢酶274 U/L，予利拉鲁肽联合重组甘精胰岛素降糖，异甘草酸镁保肝。入院第3天查血脂：总胆固醇（total cholesterol，TC）16.89 mmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）11.70 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）0.66 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）9.36 mmol/L。入院第4天肝功能：谷丙转氨酶58.5 U/L，谷草转氨酶78.9 U/L，予非诺贝特胶囊联合血脂康胶囊调脂，药师建议停用利拉鲁肽注射液，临床采纳，加用二甲双胍片。入院第6天复查肝功能：谷丙转氨酶 55.3 U/L，谷草转氨酶38.1 U/L。

2.2 教学模式

教学成员由国家卫健委内分泌专业临床药师带教老师、国家卫健委内分泌进修学员组成。大致流程如下：①由带教老师提供临床案例，学员根据MTM模式，与患者进行面对面的药学问诊，收集患者的基础信息、既往病史和既往用药史；②学员对患者入院后的治疗进行药学治疗回顾，开展医嘱重整；③带教老师参照PBL模式，就该患者的用药治疗方案提出关注点和讨论点；④学员运用循证医学的方法，自行查阅文献及相关工具书；⑤学员向带教老师汇报意见和想法，带教老师进行总结和点评；⑥学员根据讨论结果对临床进行药学干预和药学随访。流程见图1。

图1 MTM与PBL结合教学模式流程图

2.3 具体教学内容

问题一：患者肥胖，血脂严重升高，是否可以使用利拉鲁肽？

学员发表观点：利拉鲁肽为胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）受体激动药，有研究认为，糖尿病早期应用利拉鲁肽相较于晚期应用，可更有效控制血糖，达标率更高[6]。利拉鲁肽不仅能够降糖，而且还能减轻体重，适用于2型糖尿病肥胖症患者。案例中的患者为肥胖人群，2型糖尿病初发，适合使用利拉鲁肽。新版利拉鲁肽说明书删除了旧版有胰腺炎病史的患者慎用本品这一说明，《GLP-1受体激动剂临床应用专家指导意见》（2018年版）[7]指出：对确诊但未确定由其他原因引起的胰腺炎，不推荐恢复使用该类药物。有临床个案报道曾糖尿病患者应用GLP-1受体激动剂后导致胰腺周围脂肪组织水肿、急性胰腺炎[8-9]。基础试验也证实，GLP-1受体激动剂会导致小鼠胰腺发生炎症和纤维化改变[10]。

带教老师总结：对于有急性胰腺炎高风险的人群是否可以使用利拉鲁肽仍未明确，临床应用时须谨慎。患者肥胖、TG严重升高，属于急性胰腺炎高风险人群，安全起见，建议暂停利拉鲁肽。

问题二：患者血脂严重升高，肌酶、肝功能异常，调脂药物方案是否合理？

学员发表观点：患者血脂明显升高，TC 16.89 mmol/L，TG 11.70 mmol/L，LDL-C 9.36 mmol/L，是急性胰腺炎高风险人群，须尽快启动降脂治疗。对于TC、LDL-C与TG均显著增高的患者，可考虑调脂类药物联合使用，一般常用方案为他汀类药物联合贝特类药物[11]，二者作用机制不同，同时联用可以提高血脂达标率、减少心血管残余风险，但是联用时肌病风险增高。患者入院当日肌酶增高，第2日明显下降，无临床不适，考虑院外过量运动导致。入院肝功能轻度偏高，经治疗好转，故可以使用调脂药物。血脂康胶囊为天然降脂药物，主要成分为他汀同系物，还有不饱和脂肪酸等其他成分，具有降低血脂、改善胰岛素抵抗的作用，适合糖尿病患者[12]，用药相对安全，不良反应少。所以临床可选用血脂康联合非诺贝特治疗。

带教老师总结：首先，通过问诊患者，入院时肌酶异常可能和院外过量运动有关，临床药师要掌握好药学问诊这一技能，重视与药物相关的临床问题。其次，入院后复查肌酸激酶、肝功能明显好转，结合《中国成人血脂异常防治指南》（2016年修订版）[13]：转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可以使用他汀和贝特类药物。但作为药师，应做好药学监护工作，提醒临床定期监测肌酸激酶和肝功能，减少肌病、肝损发生的风险。

3 结语

开展MTM要求学员提前获取患者个人疾病信息和服药记录，梳理资料；开展PBL教学模式调动了学员主观能动性，培养开放式探究能力和创新思维能力。此次案例教学中，带教老师直接将临床的实际情况、实际用药、实际需求全盘交给学生，锻炼了培训学员的问诊能力和解决问题的能力。通过此次教学，发现MTM与PBL相结合教学模式能激发学员主动思考，引导学员灵活运用药学知识，是较好的临床药师培训学员学习的方式。