超声SWV值、血清APRI与胆道闭锁患儿肝纤维化程度的相关性分析

张洁媛， 蒲思宇

1. 四川大学华西医院设备物资部， 四川 成都 610041；2. 四川大学华西医院小儿外科， 四川 成都 610041

胆道闭锁(BA)属于临床常见的新生儿胆道系统疾病，主要临床体征为肝内外胆道纤维性闭塞，随着病情发展会引发肝脏纤维化改变，严重的需要进行肝移植，目前胆道闭锁发生的具体病因尚未完全清楚，考虑病毒感染、炎症反应等多种因素导致，对新生儿生命安全产生严重的影响[1]。BA患儿肝纤维化程度评价对了解患儿病情发展具有重要的意义，肝脏瞬时弹性成像方法通过对肝脏硬度测定是临床评价肝纤维化的定量方法之一，优势显著，具有无创和可重复性，瞬时弹性成像技术能够对肝纤维化水平进行判断，同时对患者纤维化程度进行分级，肝脏剪切波速度(SWV)测值是最为常用的弹性成像技术指标；血清学诊断模型血小板比率指数(APRI)则属于非创伤性评价方法，可以对BA患儿预后进行分析，血清天冬氨酸转氨酶(AST)是诊断肝脏疾病常用的血清学指标，目前两种方法联合应用报道较为少见[2]。本研究以胆道闭锁(BA)发生肝纤维化患儿作为研究对象，采用SWV、AST和APRI诊断模型进行诊断，目的是分析无创性肝纤维化诊断指标的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取四川大学华西医院2019年1月至2021年12月确诊的102例BA患儿为BA组，50例同龄健康婴儿为对照组。经我院医学伦理委员会研究决定后实施。纳入标准：术中胆道造影确诊的BA[3]；患儿日龄30～180 d；BA患儿伴有肝大、肝质地改变，实验室检查发现血清直接胆红素(DBIL)>17.1 μmol/L或血清总胆红素(TBIL)>85.0 μmol/L，肝脏病理提示肝纤维化改变；与患儿家属签署知情同意书。排除标准：恶性肿瘤患者；伴有重症感染患者；病毒性肝病、血液系统疾病、免疫系统疾病患者；母乳性黄疸、先天遗传代谢性疾病患者。BA组和对照组的日龄、出生体重、分娩孕周、性别构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 超声检查、SWV方法

仪器：东芝公司生产的Aplio500超声分析仪，线阵探头：14L5，探头频率：10～14 MHz。先开展超声常规检查，完成扫描后将模式切换为弹性模式，取样框为右肝前叶下段距离肝脏包膜1 cm处，避开患儿肺部气体、胆囊、胆管、血管，设置圆形感兴趣区(ROI)，剪切波传播图中曲线平直、分布规则，感兴趣区的标准差(SD)≤平均值的10%。所有图像诊断均由2位5年以上超声诊断经验医师独立诊断，存在分歧商讨后确定。使用内方针超声探头定位，肝组织选取质地均匀、大小适合部位，打开仪器将功能模式转换为弹性成像，肝脏弹性检测值以千帕(kPa)表示，记录SWV。

1.3 实验室指标检测

抽取空腹静脉血3 mL，2000 r/min离心30 min，离心半径5 mm，上海科华生物工程股份有限公司提供的德国西门子2400全自动生化仪测定生化指标，采取紫外-乳酸脱氢酶法测定天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)浓度，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定层黏蛋白(LN)、透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-Col)浓度，采用钒酸盐氧化法测定总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)浓度。采用美国西门子ADVIA2120全自动血液分析仪测定血小板(PLT)数值。

1.4 肝脏纤维程度分级及评分标准

肝纤维化程度分级：依据病理学检查结果进行判断，分为F0～F4期，病理学检查F0判断为无肝纤维化，F1为轻度的肝纤维化，F2为较明显的肝纤维化，F3为进展性肝纤维化、F4为肝硬化。本研究将肝纤维化亚组分组分为明显肝纤维化患儿(≥F2组)、轻度或无肝纤维化患儿(

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组婴儿肝功能及APRI测定值比较

BA组患儿的AST、ALT、TBIL、DBIL、APRI指标均明显高于对照组，BA组患儿的PLT值明显低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组婴儿肝功能及APRI值比较

2.2 两组婴儿纤维化指标比较

BA组患儿的LN、HA、PCⅢ、Ⅳ-Col测定值均明显高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组婴儿纤维化指标比较

2.3 两组婴儿肝纤维化评分、SWV值比较

BA组患儿的肝纤维化评分、SWV值均高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组婴儿肝纤维化评分、SWV值比较

2.4 BA患儿APRI值、SWV值与肝纤维化指标的相关性

BA组患儿的SWV值与LN、HA、PCⅢ、Ⅳ-Col、肝纤维化评分均呈正相关(P<0.05)；APRI值与肝纤维化评分呈正相关(P<0.05)。详见表4。

表4 BA患儿APRI值、SWV值与肝纤维化指标的相关性

2.5 不同肝纤维化程度的BA患儿APRI值、SWV值比较

纤维化分级≥F2的BA组患儿的SWV值、APRI值均高于纤维化分级

表5 不同肝纤维化程度的BA患儿APRI值、SWV值比较

2.6 APRI值、SWV值诊断BA患儿发生肝纤维化的价值

以BA患儿纤维化分级是否≥F2作为因变量，以SWV值、APRI值绘制ROC曲线，结果显示SWV值、APRI值在鉴别诊断BA患儿发生明显肝纤维化的曲线下面积(AUC)值分别为0.980、0.858。详见图1。

图1 APRI值、SWV值诊断BA患儿发生肝纤维化的ROC曲线

3 讨论

BA是临床儿科无法治愈的胆汁淤积性疾病，一般以进行性肝脏纤维化为主要体征，考虑是多种因素对肝脏组织形成诱导造成细胞外基质增殖和沉积过度以及病理性增生诱发肝脏纤维化形成[5]。病理学是对肝脏纤维化诊断的金标准，但是创伤性较大，多数患儿家属无法接受，因此寻找非侵入性诊断指标一直是临床研究的热点。本研究分析了患儿血清学指标变化，发现BA组患儿的AST、ALT、TBIL、DBIL、APRI指标均高于对照组，说明肝脏功能受到损伤。AST、ALT、TBIL、DBIL等指标均为肝脏功能的常用指标，肝细胞出现损伤后释放进入血液导致血清中酶指标升高，而且可以反映肝细胞损伤程度。TBIL、DBIL则可以对肝细胞实质性损伤以及胆汁淤积进行反映，随着肝纤维化程度加重患儿肝细胞发生变性和坏死造成了肝脏门体分流形成，最终肝脏对于胆汁酸代谢出现异常，造成胆汁酸浓度水平显著升高[6]。BA组患儿的PLT值低于对照组，主要BA患儿肝脏损伤后，随着纤维化加重，体内蛋白合成能力下降，血小板主要在人体肝脏合成，因此发病对于血小板合成产生影响，不成熟血小板数量增加，而成熟血小板数量减少[7]。

本研究还发现，BA组患儿的LN、HA、PCⅢ、Ⅳ-Col测定值均高于对照组，LN、HA、PCⅢ、Ⅳ-Col均为临床常用的衡量慢性肝脏病变炎症活动程度以及纤维化程度的重要指标，水平越高，提示患者肝脏纤维化程度越严重[8]。APRI则是反映肝纤维化程度的间接指标，通过计算获取，APRI对肝脏纤维化尤其是肝硬化可以进行评估，其值水平同BA患儿胆汁清除率具有一定相关性[9]。弹性成像超声技术属于无创超声检查手段，BA患儿由于肝内外胆管被破坏，因此造成胆小管增生，随着纤维化程度不断进展最终在弹性成像上表现为内部或者外部的动态或静态激励成像，图像上组织会产生位移、应变或速度分布改变，通过图像处理对组织内部的弹性模量进行分析可以评价组织内部的相应情况[10,11]。本研究中BA组患儿的APRI值、SWV值均高于对照组。

本研究中，BA组患儿的SWV值与LN、HA、PCⅢ、Ⅳ-Col、肝纤维化评分均呈显著的正相关性，而APRI值与肝纤维化评分也均呈显著的正相关性，说明SWV值与APRI值可以反映肝脏纤维化程度。APRI值能够鉴别肝脏纤维化程度，SWV值同样可以反映肝纤维化的程度[12,13]，有学者还发现，SWV值对于诊断不同肝纤维化程度的患者敏感度和特异度均较高，但是随着肝纤维化程度加重，阳性预测值会呈现下降趋势，说明肝硬化期段时可以排除大多数无肝硬化的患儿[14]，同本研究结果基本一致。本研究通过绘制ROC曲线分析，SWV值、APRI值在鉴别诊断BA患儿发生明显肝纤维化方面具有重要的参考价值。但是临床也有分析认为弹性超声技术无法提升诊断效能，考虑同操作者技术经验相关，由于技术水平不同对肝门区纤维块、胆囊细微结构的识别能力不同，而APRI诊断不同程度纤维化改变准确性较高，说明APRI可以对BA患儿肝纤维化严重程度开展评估分析，这和本研究结果基本一致[15]。

本研究分析了无创检查手段SWV值、APRI值在诊断BA患儿及评价肝纤维化严重程度的诊断价值，两种指标诊断效能较好，具有临床实用价值。通过SWV值、APRI值可以更准确鉴别BA患儿纤维化程度，有助于早期识别这类高风险人群，减少误诊。但是本研究纳入病例数量有限，且未对入组病例年龄、血清学指标水平进行分组分析，还需今后增加样本量开展前瞻性随机对照试验进一步论证，同时应对肝纤维化程度的影响因素进行深入分析。

综上，SWV值、APRI值对于诊断BA患儿发生肝纤维化及其纤维化严重程度具有一定的价值，并且与肝纤维化指标具有相关性。