针刺联合乌麻膏外敷治疗腰椎间盘突出症的临床观察

尹燊，袁玉梅，吴昊达

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006；2.深圳市宝安区中医院，广东深圳 518133）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是在腰椎间盘退变基础上，因纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根等组织，引起腰腿痛和神经功能障碍为特征的一种病症[1]。本病多发于成年人，男性居多，近年来呈现出年轻化的发病趋势[2]。本病病程长，常给患者家庭及社会带来沉重的负担，是临床常见病和多发病[3]。目前，治疗LDH的手段主要可分为非手术治疗和手术治疗。手术治疗虽然可以改善多数LDH患者的临床症状，但费用高，术后容易复发，并发症多，远期疗效欠佳[4-5]。临床常采用的非手术疗法主要有中医传统疗法、药物治疗等。药物治疗普遍有不同程度的副作用，且治疗周期长[6]。普通针刺作为治疗LDH的一种临床常用中医传统疗法，疗效显著，安全性高（推荐级别为A级）[7]。乌麻膏是广东省名中医金远林教授的经验外治膏药，临床广泛应用于治疗肢体关节疼痛，均取得显著疗效。本研究采用针刺结合乌麻膏治疗腰椎间盘突出症，取得了显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2021年4月1日至2021年12月31日深圳市宝安区中医院康复科住院部收治的70例明确诊断为腰椎间盘突出症的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各35例。本研究获得深圳市宝安中医院医学伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[1]中有关腰椎间盘突出症的诊断标准拟定。临床表现为：①反复发作的腰痛；②与受累神经支配区域相应的下肢放射性疼痛；③马尾神经症状，与受累神经根支配区相应的下肢感觉异常；④直腿抬高及加强试验、股神经牵拉试验（+）；⑤腱反射较健侧减弱、肌力下降；⑥腰椎影像学检查（MRI或CT）显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征所反映的受累神经相符。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中关于腰椎间盘突出症的诊断标准拟定。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在18～60岁之间；③依从性好，能够完成整个疗程；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有其他严重内科疾病的患者；②患有凝血功能障碍等血液疾病的患者；③合并有其他性质关节炎的患者；④合并有脊柱骨折未愈合的患者；⑤对外敷膏剂过敏的患者；⑥精神类疾病的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组

给予常规针刺联合乌麻膏外敷治疗。常规针刺具体操作如下：取穴：肾俞、大肠俞、秩边、环跳、殷门、委中、阳陵泉、悬钟、昆仑；穴位定位参考《经络腧穴学》[9]。具体操作如下：患者取俯卧或侧卧位，医者采用75%酒精对所选腧穴进行常规消毒，针具选用华佗牌一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司生产，规格：0.30 mm×40 mm、0.35 mm×75 mm）。秩边、殷门、环跳选用0.35 mm×75 mm针灸针，余穴选用0.30 mm×40 mm针具，肾俞直刺0.5～1寸，大肠俞直刺0.5～1.2寸，秩边直刺1.5～2寸，环跳直刺2～3寸，殷门直刺1～2寸，委中、阳陵泉直刺1～1.5寸，悬钟、昆仑直刺0.5～0.8寸。采用平补平泻手法，针刺得气后留针30 min。针刺结束后，给予乌麻膏外敷腰部治疗。乌麻膏主要由制川乌、制草乌、醋乳香、醋没药、白芷、细辛、大黄、冰片组成，以上中药粉碎成细粉，取8份药粉，加入2份甘油和3份水湿润后，加入2份凡士林混合搅拌均匀，再加入2份预先用水配制好的15%的明胶和1份用水预先溶胀的1%聚丙烯酸钠，搅拌成均匀的膏剂。将搅拌好的膏体倒入模具中压制成型，即得。将乌麻膏外敷于腰部病灶处，即影像学检查提示患者腰突节段。每日1次，每次贴敷6 h。

1.5.2 对照组

给予常规针刺联合空白乌麻膏外敷治疗。常规针刺疗法同观察组，针刺结束后给予空白乌麻膏外敷腰部治疗。空白乌麻膏的制备：取淀粉加棕色色素取代乌麻膏中药物成分，余辅料与乌麻膏相同，制成巴布剂，外敷于腰部病灶处。每日1次，每次贴敷6 h。

1.5.3疗程

2组患者均每日治疗1次，6 d为1个疗程，疗程间休息1 d，共治疗4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 腰椎功能评估

采用日本骨科协会评估治疗分数（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）评价2组患者治疗前后腰椎功能的变化情况。JOA评分主要包括自觉主观症状（0～9分）、临床体征检查（0～6分）、日常生活能力（0～14分）和膀胱功能（-6～0分）等4个部分。JOA总评分最高为29分，最低为0分。分数越高，则表明腰椎功能越好。

1.6.2 疼痛程度评估

采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分评估2组患者治疗前后疼痛程度的改善情况。使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端。0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。分数越低，则表明疼痛程度越轻。

1.6.3 实验室指标

分别于治疗前后在早晨空腹时抽取2组患者的静脉血5 m L，离心取上层血清，采用ELISA法检测血清中基质金属蛋白酶1（MMP-1）的变化情况。ELISA检测试剂盒，购自上海研尊生物科技有限公司。采用ELISA法检测血清中肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素17（IL-17）的变化情况。ELISA检测试剂盒，购自合肥莱尔生物科技有限公司。以上操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.6.4 复发率

治疗结束后2个月进行电话随访，随访时进行JOA评分以评估患者复发情况，记录并对比分析观察组和对照组患者的复发情况，并计算2组的复发率。

1.6.5 安全性评价

观察2组患者治疗期间不良反应的发生情况，记录或及时给予适当的处理。

1.7 疗效判定标准

参照《中医病症诊断疗效标准》[8]中的相关判定标准拟定。治愈为腰痛等症状消失，机体运动功能正常，且直腿抬高试验＞70°；显效为腰痛等症状基本消失，机体运动功能正常，直腿抬高试验基本接近70°；有效为患者腰痛等症状部分缓解，但患者依然无法正常进行重体力劳动；无效为患者腰腿痛等症状无缓解迹象，甚至加重。总有效率（%）=（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总病例数×100%；

1.8 统计方法

采用Stata 11.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

表1结果显示：2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组腰椎间盘突出症患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with lumbar disc herniation （±s）

表1 2组腰椎间盘突出症患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with lumbar disc herniation （±s）

组别观察组对照组例数/例35 35性别/例男24 22女11 13年龄/岁最小22 24最大57 58平均年龄42.14±7.46 41.09±7.51病程/个月最短21最长31 30平均病程15.31±7.87 14.94±7.70

2.2 2组患者临床疗效比较

表2结果显示：观察组总有效率为97.14%（34/35），对照组为82.86%（29/35）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组腰椎间盘突出症患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with lumbar disc herniation[例（%）]

2.3 2组患者治疗前后JOA评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的JOA评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善JOA评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者JOA评分治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后JOA评分比较Table 3 Comparison of JOA scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

表3 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后JOA评分比较Table 3 Comparison of JOA scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别观察组对照组例数/例35 35治疗前8.74±1.93 8.88±2.04治疗后22.14±4.16①②17.88±3.70①差值13.40±3.26②9.00±2.17

2.4 2组患者治疗前后VAS评分比较

表4结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的VAS评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善VAS评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者VAS评分治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS评分比较Table 4 Comparison of VAS scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

表4 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后VAS评分比较Table 4 Comparison of VAS scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别观察组对照组例数/例35 35治疗前6.14±1.31 6.08±1.46治疗后2.34±1.21①②3.09±1.27①差值3.80±1.16②3.00±0.87

2.5 2组患者治疗前后血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量比较

表5结果显示：治疗前，2组患者血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量明显改善（P＜0.05），且观察组在改善血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量比较Table 5 Comparison of serum MMP-1、IL-17、IL-6 and TNF-αlevels between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s）

表5 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量比较Table 5 Comparison of serum MMP-1、IL-17、IL-6 and TNF-αlevels between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后治疗前治疗后例数/例35 35 35 35 MMP-1/（ng·mL-1）18.02±0.63 10.27±0.51①②17.89±0.66 12.59±0.40①IL-17/（ng·L-1）661.23±57.56 132.43±21.35①②659.66±55.78 214.54±20.30①IL-6/（μg·L-1）134.34±22.84 94.34±8.88①②132.86±21.37 106.17±11.91①TNF-α/（μg·L-1）2.15±0.47 0.89±0.21①②2.07±0.43 1.14±0.34①

2.6 2组患者随访复发率比较

表6结果显示：治疗结束2个月后，从治疗有效的患者中随访，观察组随访成功30例，对照组随访成功25例。在随访成功的患者中，观察组复发1例，复发率为3.33%（1/30），对照组复发7例，复发率为28.00%（7/25）。观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组腰椎间盘突出症患者治疗2个月后随访复发率比较Table 6 Comparison of recurrence rate between two groups of patients with lumbar disc herniation after 2 months of treatment [例（%）]

2.7 2组患者的不良反应情况比较

观察组与对照组治疗期间均无明显不良反应情况发生。观察组有1例患者在贴敷乌麻膏后出现轻度皮肤瘙痒，考虑因患者遗忘去除膏药导致贴敷时间过长（24 h）所致，给予去除膏药后，皮肤瘙痒症状自行消退，后嘱患者严格遵循贴敷6 h后取下膏药，未再出现其他不良反应。对照组未出现明显与治疗相关的不良反应。2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

腰椎间盘突出症（LDH）属于中医学“腰痛”“痹证”的范畴。本病主要因外邪侵袭、体虚年老、跌仆闪挫引起经脉受阻，气血不畅；或气血阻滞，瘀血留着，进而痹阻经脉，气血不通所致。因此，中医临床治疗LDH多以祛风除湿、行气活血、通络止痛为法。针刺疗法治疗LDH的疗效显著，可有效改善局部微循环，降低炎症因子水平，减轻肌肉痉挛，改善神经炎症水肿和充血状况，促进腰椎间盘突出物重吸收[10-11]。临床针刺治疗LDH取穴多采用循经取穴和辨证取穴。本研究针刺取穴以循经取穴为主，近部取穴结合远部取穴。近取肾俞以益肾壮腰，结合大肠俞共奏疏调局部筋脉气血及通经止痛之效；循经取足太阳经穴秩边、殷门、委中、昆仑以疏利膀胱经气，祛除经络之瘀滞；循经取足少阳经穴环跳、阳陵泉、悬钟以疏导胆经闭阻不通之气血。

中药膏剂外敷是中医传统的治疗方法，《备急千金要方》《太平圣惠方》等中医古籍中也有关于乌麻膏的记载。本研究所用乌麻膏是金远林教授在临床中不断进行验证和总结，经过反复筛选药物组成和优化制作工序的一种治疗肢体关节疼痛的外用膏药。乌麻膏主要由制川乌、制草乌、醋乳香、醋没药、白芷、细辛、大黄、冰片组成，以上中药打粉后，做成巴布剂，具有使用方便的特点。《理论骈文》记载：“外治之药，即内治之药。”方中所有药物剂量均参照教材规定的内服剂量而定，安全性高。方中：制草乌、制川乌祛风除湿、温经止痛，醋没药、醋乳香活血散瘀定痛、消肿生肌；白芷祛风湿、消肿止痛；细辛祛风散寒止痛；大黄清湿热、凉血祛瘀；冰片止痛，全方共奏祛风除湿、活血通络、消肿止痛之效。在多年临床使用过程中，过敏率为3%～5%，且大多仅表现为红斑、丘疹、轻微瘙痒等轻度过敏反应，个别表现为水疱、皮肤破溃，相对来说比例小、症状轻[12]。本研究中观察组有1例患者因贴敷乌麻膏过久，出现了轻度的皮肤瘙痒症状，给予除去乌麻膏贴敷，未予其他特殊处理即自行好转。提示在乌麻膏的使用过程中应严格控制好贴敷时间，贴敷不宜过久，并且可进一步地完善组方配比以降低不良反应的发生率。总之，乌麻膏是一种安全、有效、便利的治疗LDH的手段。

LDH的病因主要有腰椎间盘退行性改变、各种原因导致的积累性损伤、腰骶先天异常和遗传因素。此外，妊娠、肥胖、感染等因素也与LDH的发病密切相关。关于LDH的具体发病机制尚不明确，目前，越来越多的学者关注细胞外基质代谢失衡机制和免疫炎症机制[13-14]。本研究重点观察了与LDH发病密切的血清中MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量的变化情况。细胞外基质代谢失衡是LDH的主要发病机制之一。基质金属蛋白酶（matrix metallo proteinases，MMPs）是一类可降解细胞外基质的基质蛋白水解酶。MMPs水平上调会造成正常椎间盘中细胞外基质代谢失衡，改变其组成成分及胶原类型，降低髓核弹性，造成椎间盘退变[15]。基质金属蛋白酶1（MMP-1）是细胞外基质代谢过程中的主要参与酶，在椎间盘退变的过程中可作为MMPs的代表[16]。外周血及髓核组织中MMP-1水平与LDH发病密切相关[17]。免疫炎症是LDH的主要发病机制之一，其中，IL-17、IL-6、TNF-α为众多学者广泛关注和研究的炎症因子。IL-17能促进髓核中炎症介质分泌，使细胞外基质代谢产生失衡，加速椎间盘的退变和突出[18]。IL-6可刺激炎性介质释放，可引发椎间盘免疫反应，能调节组织胶原和细胞外基质功能，使椎间盘细胞中的MMPs表达加强，导致腰椎间盘退变[19-20]。研究[21]表明，针药结合治疗可使LDH患者疼痛及腰椎功能改善，其机制可能与降低患者血清中IL-17和IL-6的水平相关。TNF-α通过促进炎症因子的释放，促进破骨细胞增殖，导致软骨细胞凋亡，从而引起椎间盘退变[22]。在椎间盘退变的过程中，TNF-α全程参与，可破坏椎间盘细胞外基质并抑制胞外基质合成，诱导神经侵入椎间盘[23]。TNF-α还可对血管壁造成损伤，诱导神经痛觉过敏[24]。

本研究结果显示，观察组总有效率为97.14%（34/35），对照组为82.86%（29/35），观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的JOA和VAS评分均明显改善（P＜0.05），观察组在改善JOA和VAS评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组患者JOA和VAS评分治疗前后差值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗结束2个月后，从治疗有效的患者中随访，2组患者复发率比较，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明针刺结合乌麻膏及常规针刺均能缓解患者疼痛和改善腰椎功能，针刺结合乌麻膏治疗腰椎间盘突出症的总体临床疗效显著优于常规针刺疗法，且远期疗效优于常规针刺。治疗后，2组患者血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量均较治疗前明显下降，且观察组血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α含量明显少于对照组（P＜0.05），说明针刺联合乌麻膏治疗腰椎间盘突出症能更有效地降低LDH患者血清MMP-1、IL-17、IL-6、TNF-α水平。

综上所述，针刺联合乌麻膏治疗腰椎间盘突出症，可明显减轻患者的疼痛症状，并改善患者的腰椎功能，且远期疗效稳定，安全性较高，其机制可能与降低血清中相关基质金属蛋白酶和炎症因子水平有关，该法临床效果显著，值得临床进一步推广研究。