超声引导下水针刀治疗对腰椎间盘突出症患者疼痛缓解和腰椎功能恢复的影响

陈桂森，陈文治

（1.广州中医药大学，广州 510006；2.广州中医药大学第二临床学院，广州 510006）

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变后，椎间盘纤维环发生破裂，突出的髓核组织刺激或压迫相邻脊神经根，进而产生腰背疼痛、腿麻痛等症状的临床综合征。本病患者的临床症状会因椎间盘突出的部位、范围、大小等不同而表现有异，症状严重者对患者的正常工作和生活可造成较大影响。本病在近些年的发病率呈日渐升高的趋势，发病年龄日渐年轻化，严重危害患者的生活质量[1]。水针刀治疗起源于上世纪70 年代，凭借“简”“便”“廉”“效”的优势而被广泛用于临床。据临床研究报道，水针刀治疗对腰椎间盘突出症具有独特的优势，其能够直达病灶，解除椎间盘对神经根造成的压迫，快速缓解患者腰腿疼痛症状[2-3]。但目前针刀治疗多为盲探，治疗师难以控制进针方向、深度及剥离范围，操作过程中易误伤周围血管、神经及软组织[4]。超声医学有实时显像和无辐射的优势特点，将水针刀与超声引导相结合，有助于清晰分辨病变组织，避开重要的血管和神经，提高治疗师对病灶的穿刺准确率。因此，本研究采用超声引导下水针刀治疗腰椎间盘突出症的临床方案，通过观察患者治疗后疼痛缓解和腰椎功能恢复情况，评价该治疗方案的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2020 年4 月－2021 年3月期间收治的腰椎间盘突出症患者86 例，采用随机数字表法分成观察组和对照组，各43例。观察组，男28例，女15 例，年龄35～58 岁，平均年龄（46.55±5.08）岁；病程5～28 个月，平均病程（16.17±3.05）个月。对照组，男28 例，女15 例，年龄36～58 岁，平均年龄（46.49±5.02）岁；病程5～27 个月，平均病程（16.19±3.08）个月。2组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中诊断标准：1）多数患者在发病前有腰部外伤史、慢性劳损史以及受寒湿史；2）发病群体以青壮年为主；3）腰痛向臀部和双腿放射，当发生喷嚏、咳嗽等腹压增加活动时，疼痛加剧；4）腰部生理弧度消失，腰椎活动受到不同程度的限制；5）双腿受累神经支配区域感觉异常；6）直腿抬高试验显示阳性；7）MRI 或CT检查显示椎间盘突出部位。

1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准，L4/5节段旁侧型；2）年龄18～60 岁，长期从事弯腰工作或既往有不良姿势者；3）腰腿痛病程＞2 周；4）近1 个月未使用其他治疗方法者；5）能够耐受水针刀松解治疗者；6）无药物过敏者；7）患者在与医院充分沟通的基础上，签订知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并腰椎肿瘤或结核、椎管狭窄、腰椎滑脱以及椎管内肿瘤者；2）合并严重的心、脑、肾、肝、免疫系统及造血系统疾病者；3）腰椎间盘突出非L4/5节段者；4）不能耐受水针刀治疗者；5）妊娠期患者；6）精神病患者；7）过敏体质者。

1.5 脱落标准 1）出现严重不良反应者；2）治疗过程中病情恶化者；3）受试者本人主动退出临床试验者。

1.6 治疗方法 2 组均取俯卧位，将垫枕置于腹部下方，暴露腰部，均使用2%利多卡因+生理盐水诱导麻醉。对照组凭治疗师经验对病灶定位，棘突旁开3.5 cm，并做标记。先使用针刀按照四步进针规程由浅入深施术，逐层分离切开。横突前方椎间孔外口处，纵横分离2～3 刀，回抽无血，局部注射维生素B12+生理盐水混合液5 mL。观察组在超声引导下，通过显像仪观察病灶部位，在超声探头的监视下清晰的看清关节突关节、横突及移行部位，确认针刀的穿刺点，在超声引导下进行针刀穿刺，纵横分离2～3 刀，回抽无血后，局部注射维生素B12+生理盐水混合液5 mL。2 组治疗结束后均常规消毒，创口以无菌敷料覆盖，叮嘱患者保持创口清洁干燥，患者休息15 min无不适感方可离开。每周治疗1次，以2次为1个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 视觉模拟评分法（VAS）评分 使用VAS 量表评价患者治疗前、后[6]（1 周、1 个月、3 个月）的疼痛情况。

1.7.2 日本骨科协会（JOA）评分 使用JOA 量表评价患者治疗前，治疗前、后[7]（1 周、1 个月、3 个月）的机体功能性障碍。

1.7.3 Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分 使用ODI量表评价患者治疗前、后[8]（1 周、1 个月、3 个月）的腰椎功能。

1.7.4 治疗安全性 记录2 组患者治疗过程中不良反应或不良事件发生情况，主要包括断针、弯针、创口感染及皮下血肿等情况。

1.7.5 临床疗效 以《骨科临床疗效评价标准》[9]和JOA 评分改善率作为疗效判断标准。治愈：腰、腿疼痛症状几乎完全消失，腰椎功能恢复正常，JOA评分改善率超过75%；显效：腰、腿疼痛症状有明显缓解，腰椎功能基本恢复正常，JOA 评分改善率50%～74%；有效：腰、腿疼痛症状有一定改善，腰椎功能得到部分改善，但对日常工作与生活会有一定不良影响，JOA 评分改善率30%～49%；无效：腰、腿疼痛症状无任何改善，JOA 评分改善率0～29%。

1.8 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计数资料和计量资料分别以百分率（%）和均数±标准差（）表示，检验方式分别使用χ2检验和t检验。以P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较（n =43） 例

2.2 2 组VAS 评分比较 见表2。

表2 2 组VAS 评分比较（，n =43） 分

表2 2 组VAS 评分比较（，n =43） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2 组JOA 评分比较 见表3。

表3 2 组JOA 评分比较（，n =43） 分

表3 2 组JOA 评分比较（，n =43） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2 组ODI 评分比较 见表4。

表4 2 组ODI 评分比较（，n =43） 分

表4 2 组ODI 评分比较（，n =43） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.5 2 组安全性比较 2 组患者治疗期间均未出现断针、弯针、创口感染等严重的不良事件。对照组5 例出现局部小血肿，症状轻微；观察组无局部血肿。观察组不良反应发生率明显低于对照组（χ2=5.309，P＜0.05）。

3 讨论

临床上关于腰椎间盘突出症的发病机制尚不明确，近年来较为公认的观念包括腰椎间盘退行性改变、急性损伤、慢性损伤、无菌性炎症、机械性压迫、免疫反应等[10]。在腰椎间盘突出症的治疗方面，国内临床认为80%～90%的患者经非手术治疗即保守治疗后可明显缓解患者临床症状，改善腰椎功能，国外临床研究也证实手术治疗与非手术治疗的远期疗效是相近似的[11]。保守治疗腰椎间盘突出症的主要原理是通过手法或药物改变腰椎间盘受压神经根和周围组织之间的相对位置关系，从而缓解神经根受压症状。

腰椎间盘突出症归属中医“痹病”“腰痛”等疾病范畴。中医对本病的病因病机及临床症状进行了大量的研究，早在《丹溪心法·腰痛》中就有关于腰痛病因的记载，该医书中指出，腰痛病因主要有肾虚、挫闪、瘀血、湿热及痰积。而在《黄帝内经·灵枢》中则较具体形象的描述出腰椎间盘突出症的症状，如腰似折、项如拔、目似脱、冲头痛、脊痛等。另外，中医认为将腰椎间盘突出症的病机主要概括为“不荣则痛”及“不通则痛”。水针刀疗法是一种“融中汇西”的外科微创治疗方法，其将小针刀松解术和局部注射集合到一体。针刀松解术一方面运用人体独有的弓弦力学理论对椎间孔附近组织及瘢痕和黏连进行松解，解除神经根和血管遭受到的机械压迫，利用针刺作用发挥活血化瘀、疏通气血的功效，实现“通则不痛”的治疗目的。另一方面，针刀的切割作用，能够解除对神经根的卡压，从而降低病变组织内的高应力状态，促进腰椎生物力学恢复平衡[12]。且针刀对局部组织剥离及瘢痕黏连松解后，施以局部集中注射给药，能够快速促进炎症反应消退，减轻神经炎症反应，从而促进腰椎间盘组织修复[13]。但常规的针刀疗法多以盲法操作为主，治疗的安全性和准确性主要依赖治疗师的治疗经验及对解剖位置的熟知程度，操作不精准易造成血管误伤、神经损伤，甚至肌腱断裂[14]。因此，如何规避针刀治疗的局限性，提高其精准度，成为针刀医学领域研究的重要内容。超声检查利用实时图像对针刀的行进位置和行进路线进行实时监控，对切割的松解程度进行实时反馈，具有实时监测、无辐射的优点。CHUMNANVEJ S 等[15]在超声引导下实施选择性腰椎神经根阻滞，结果证实超声引导定位准确，安全性高。SIEGENTHALER A 等[16]在超声引导下进行腰椎背侧脊神经阻滞治疗，疗效十分显著。因此，本研究选择在超声引导下实施水针刀治疗腰椎间盘突出症，治疗师能够在实施监测下使用针刀准确治疗，有效避开周围血管和神经，减少意外事件的发生风险，大大提高了临床疗效和治疗的安全性。

本研究结果显示，2 组在治疗后1 周、治疗后1个月及治疗后3 个月的VAS 评分、ODI 评分均明显低于治疗前（P＜0.05），而JOA 评分均明显高于治疗前（P＜0.05），说明常规水针刀治疗和超声引导下水针刀治疗腰椎间盘突出症疗效均十分明确。但观察组治疗后1 周、1 个月及3 个月的VAS 评分、ODI 评分均低于对照组（P＜0.05），JOA 评分均高于对照组（P＜0.05），说明超声引导下水针刀治疗腰椎间盘突出症获得的疗效维持时间较长，这也从另一方面反映出在超声引导下能够使针刀准确的到达病灶病位，实现针刀可视化治疗。观察组总有效率为95.35%，高于对照组的79.07%（P＜0.05），说明在超声引导下使用水针刀治疗腰椎间盘突出症取得的临床疗效要明显优于常规水针刀治疗。对照组5 例患者出现局部小血肿，分析为治疗师在穿刺过程中因盲穿对正常组织误伤所致，但症状均较轻微。观察组未出现血肿等不良反应，可见在超声引导下，治疗师通过实时监测不断纠正进针方向和位置，避免了反复穿刺对神经根的误伤，治疗安全性高。

综上所述，与传统水针刀疗法比较，超声引导下水针刀治疗腰椎间盘突出症能够更明显的缓解腰腿疼痛，提高腰椎功能，减少不良反应，安全性高。