针药并用治疗IgA 肾病急性发作期临床研究

张洪宝，张守琳，邹 迪

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

IgA 肾病（IgA nephropathy，IgAN）在全球原发性肾小球疾病中发病率最高，在我国肾活检检出率高达50.7%～58.2%，且近年来发病率逐渐上升[1-3]。IgA 肾病以青少年发病最多见，这意味着需要终身性干预治疗。IgA 肾病病情进展快，近半数患者在确诊后虽积极治疗，但10～20 年仍逐渐进展至终末期肾病（endstage renal disease,ESRD）[4]，且西医尚无有效的特异性治疗，需要肾脏替代治疗，给社会和家庭带来沉重的负担。可见，IgA 肾病已经成为我国发生ESRD 的主要原因之一，仅次于糖尿病肾病[5]。

IgA 肾病整体治疗遇到瓶颈。因此，积极寻找治疗IgA 肾病的有效措施，优化诊疗方案，已成为临床面临的紧迫任务。基于黏膜感染导致IgA 肾病的病情反复及进展[6]，本课题组拟验证针药并用防治IgA 肾病毒聚咽喉型的有效性及安全性，解决治疗过程中激素、免疫抑制剂、抗炎药的局限性、不良反应等问题，促进和推动中医药治疗IgA 肾病，减缓病程进展，产生良好的社会效益及经济效益。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年12 月—2021 年12 月于我院门诊及住院的IgA 肾病患者共72 例，按照随机数表法分为对照组与治疗组，各36 例。对照组，男19 例，女17 例，年龄 18～50 岁，平均年龄（31±9）岁；治疗组，男18 例，女18 例，年龄20～52 岁，平均年龄（32±7）岁。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照中华医学会肾脏病学分会2011 年修订的《临床诊疗指南：肾脏病学分册》[7]，一部分患者起病缓慢，病程超过3 个月；另一部分患者急性起病，病程较短；以肾小球性血尿为主，常伴有不同程度的蛋白尿；可伴有高血压和肾功能减退；肾活检病理诊断为IgA 肾病；排除继发性因素。中医诊断标准：参照2013 年《IgA 肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南》[8]中辨证分型标准。毒聚咽喉证（外感风热证）：主症表现为发热和/或微恶风寒，咽喉肿痛，小便红赤，泡沫尿。次症表现为咳嗽，头痛，腰酸；舌脉：舌红或舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：1）符合上述西医IgA 肾病的病理诊断，且肾小球滤过率（GFR）≥60 mL/（min·1.73 m2）；2）符合毒聚咽喉证（外感风热证）的中医辨证标准；3）年龄35～70 岁；4）停用激素1 个月以上；5）签署知情同意书者。排除标准：1）合并下肢严重静脉血栓、腹腔感染、严重心衰者；2）合并心脏、妇科疾病以及结核病、恶性肿瘤、其他感染、外伤的患者，患有精神病的患者，合并糖尿病、类风湿性关节炎、干燥综合症、慢性病毒性肝炎等系统性疾病的患者；3）妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女。脱落病例标准：1）发生严重不良事件和特殊生理变化等情况导致受试者不能耐受者；2）试验过程中自行退出者；3）由于其他各种自身或外部原因导致疗程未结束而退出试验；4）临床资料采集不全，影响后期试验有效性和安全性判断者。

1.4 治疗方法 治疗组及对照组均给予基础治疗，治疗组在基础治疗的基础上，应用补肾健脾，解毒利咽法，选用紫金肾安汤（金荞麦、紫荆皮、马勃、郁金、金莲花、桔梗、土茯苓、白茅根、蒲黄）每日2 次，早晚饭后150 mL 口服，可配合针刺放血：少商、喉灵、心灵点刺放血，每日1 次。评估疗效性评价指标，中医证候积分量表、肾功、24 h尿蛋白定量；安全性评价指标（血常规、肝功、肾功），进行检测并统计分析。

1.5 观察指标 1）检查指标。尿常规以及24 h 尿蛋白定量；体检肾功并计算肾小球滤过率（GFR）；2）中医疗效指标。①主要症状：发热和（或）微恶风寒，咽喉肿痛，镜下血尿或者小便红赤，泡沫尿。②次要症状：咳嗽，头痛，腰酸，面浮肢肿，乏力；舌红或舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。3）中医主要症状量化分级标准及积分。①发热恶寒：无发热恶寒，0 分；发热恶寒轻微，体温37.2～37.5℃，2 分；发热恶寒较重，体温37.6～37.9℃，4 分；发热恶寒严重，体温38℃以上，6分。②咽喉肿痛：无咽喉肿痛，0分；偶有咽痛，喉核充血，扁桃体Ⅰ°肿大，2分；轻度咽痛，喉核红肿，有脓点，扁桃体Ⅱ°肿大，4 分；严重咽痛，扁桃体Ⅲ °肿大，喉核红肿，分泌物成片状，6 分。③血尿：无镜下血尿，0分；尿红细胞＜+，2分；尿红细胞+～++，4 分；尿红细胞≥+++，6 分。4）泡沫尿：无蛋白尿，0 分；尿有浮泡，24 h 尿蛋白定量＜1.0 g/d，2 分；尿有泡沫，24 h尿蛋白定量1.0～3.0 g/d，4分；尿有泡沫，24 h 尿蛋白定量≥3.0 g/d，6 分。4）中医次要症状量化分级标准及积分。①腰痛或腰酸：腰部无不适，0分；腰酸痛，偶有发生，1 分；腰酸痛经常发生，2 分；持续腰痛、程度重，3 分。②头痛：无头痛，0 分；偶尔头痛，1 分；经常头痛，2 分；总是头痛3 分。③咳嗽：无咳嗽，0 分；偶尔咳嗽，1 分；频繁咳嗽，轻度影响日常生活，2 分；持续咳嗽，严重影响日常生活，3 分。④面浮肢肿：无面浮肢肿，0 分；面目、下肢轻微浮肿1 分；面目、下肢明显浮肿，2 分；全身严重浮肿，3 分。⑤乏力：无，0 分；稍感觉疲倦，可坚持轻体力劳动，1 分；倦怠较严重，勉强支持日常活动，2 分；乏力严重，不能完成日常活动，3 分。5）安全性评价。①临床安全性评估：通过受试者本人描述或相关医师观察或通过医师非诱导性的方式询问，判断受试者是否存在与试验相关的不良事件情况评价其临床安全性。②实验室安全性评估：将在治疗前、治疗后安全性评价指标（血常规、肝功、肾功），以评价安全性。

1.6 疗效判定标准 疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）／治疗前总积分×100%。证候疗效判定标准：临床缓解，症状基本消失积分减少≥90%；显效，临床症状明显改善积分减少≥70%；有效，临床症状有所改善积分减少≥30%；无效，临床症状无改善或加重积分减少＜30%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，比较治疗组与对照组的疗效差异，数据以均数±标准差（）表示，采用重复测量方差分析对2 组资料进行分析，以P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较（n =36） 例

2.2 2 组治疗前后症状量化积分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后症状量化积分比较（，n =36）分

表2 2 组治疗前后症状量化积分比较（，n =36）分

注：与对照组比较，## P ＜0.01

2.3 2 组治疗前后24 h 尿蛋白定量、尿红细胞比较 见表3。

表3 2 组治疗前后24 h 尿蛋白定量、尿红细胞比较（，n =36）

表3 2 组治疗前后24 h 尿蛋白定量、尿红细胞比较（，n =36）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.4 2 组治疗前后肾功能比较 见表4。

表4 2 组治疗前后肾功能比较（，n =36）

表4 2 组治疗前后肾功能比较（，n =36）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.5 安全性比较 2 组患者均无不良反应事件发生，血常规、肝功能在治疗前后无统计学意义。

3 讨论

中国古代医学没有IgA 肾病的病名，根据其临床表现归纳为“血尿”“水肿”“腰痛”等范畴。从中医学经典理论审视本病，伴有咽喉部位症状的IgA 肾病阶段，大部分是由于感受外邪所导致。从经络循行方面也能找到相关依据，喉部络属为肺之系，属肾所主。故咽喉受邪，可循经下传于肾，使肾脏受邪；同样肾脏受邪，邪气逆行经络，也可以循经上扰于咽喉，而至咽喉部发生病变。可见，咽喉与肾之间的关系非常密切。而国医大师任继学指出，IgA 肾病的病机核心为肾与脾，肾虚脾亏是病变的基础，而毒聚咽喉是发病之关键[9]。因此，IgA 肾病得发生、发展与咽喉密切相关，故治疗IgA 肾病多从补肾健脾、解毒利咽法联合刺络放血疗法祛除邪气，取得了显著疗效。

紫金肾安汤的药物中金荞麦味酸苦性寒，功效清热解毒、消肿散结，为治疗咽喉肿痛之要药[10]；马勃辛平，善能利咽解毒，散热止咳，上两药合用，共奏解毒利咽，清热于上，佐以甘平的桔梗，既能补肾健脾以培其本，又能解毒利咽以清其源，及性味苦平的紫荆皮，功效活血通经、消肿解毒；土茯苓既能解毒除湿，又可蠲毒泄浊，白茅根不仅能清热利尿，而且能凉血止血。本病毒聚上焦，日久化热为患，热邪伤及血络，从下焦而出，必不能尽，必然形成瘀血，故虽IgA 肾病多表现为血尿，但离经之血为瘀血之论仍在，因此瘀血之患仍贯穿IgA 肾病始终，故方中加入郁金，蒲黄之属以化瘀利尿而除瘀血，邪气尽，正气乃复。同时，咽喉与肾通过经络相连，在生理、病理上密切相关。所以外邪入侵，盘踞咽喉，郁结不散，化生瘀、热、毒之邪，且循经下行，而下犯及肾，故任继学强调咽喉是IgA 肾病的发病之源，因此在治疗上可配合针刺放血少商、喉灵、心灵点刺放血。其中，少商是肺经的井穴，可用来泄热，具有清毒之邪的作用。喉灵、心灵为董氏奇穴中记载的经外奇穴，其中喉灵是肘横纹内侧6 穴的统称，心灵是腕横纹上3 个穴位的统称，与少商相配伍可以增强泄热解毒，清利咽喉之功[11]。

本研究发现，紫金肾安方联合少商、喉灵、心灵点刺放血治疗比对照组疗效确切，可以缓解患者主要症状及次要症状（P＜0.01）、减少血尿、蛋白尿（P＜0.05），疗效总有效率88.9%，显著高于对照组75.0%（P＜0.01）；虽然可以改善肾功能，但与对照组无显著差异，可能与时间短、疗程不够有关。中药联合刺络放血疗法临床疗效显著，无不良反应，易于接受及推广。对于IgA 肾病患者血尿及蛋白尿有较好的改善，能减轻患者因外感风热证后导致的疾病活动对于肾功能的影响。国医大师任继学将IgA 肾病归结到慢性肾风中[12]，并认为其是一种急性发作期与慢性持续期交替出现的慢性疾病，但急性发作会加快疾病本身的进程。

IgA 肾病是一种循环免疫复合物沉积所致的免疫性疾病，在疾病的进程中，IgA 分子的异常糖基化及系膜细胞的清除机制是疾病的重点[13]。越来越多的中医药动物实验及临床试验证明，中医药在IgA 肾病的不同阶段均有较好的疗效，对于抵抗黏膜免疫过度激活，防止体内免疫细胞异常克隆以及辅助免疫复合物清除都有较好的疗效，近年来相关的基础研究不断涌现，从不同角度阐述中医药对于IgA 肾病的治疗机制[14-15]。本课题组其他关于IgA 肾病的研究也证明，中药在IgA 肾病的各个机制中均能起到较好的调控作用，以控制病情进展[16-17]。

但本次研究观察周期较短，有必要继续随访。少商、喉灵、心灵点刺放血防治咽喉感染延缓IgAN 进展的生物学机制尚不清楚，有待进一步研究。