护士主导的多学科协作模式在急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者中的应用

吴姝玲，周梦娇，张 瑜

(南昌大学第一附属医院急诊科，南昌 330006)

在我国，急性缺血性脑卒中(AIS)占脑卒中总数的60%～80%，其致残率、死亡率和复发率高，给家庭和社会带来了巨大负担[1-4]。AIS早期治疗的关键在于尽快开通闭塞血管，以恢复血流挽救缺血半暗带[5]。但是，院内救治流程繁杂、绿色通道启动标准不统一、科室间衔接不紧密等问题均可造成院内延迟，导致时间窗内静脉溶栓失败，影响AIS患者救治效果[6]。如何优化急救流程，缩短院内延迟时间一直是临床工作者关注的问题。本研究通过实施护士主导的多学科协作模式(MDT)管理，发挥急救卒中护士积极主动性，缩短院内延迟，减轻AIS患者神经功能损伤，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年7月南昌大学第一附属医院急诊科收治的静脉溶栓治疗的AIS患者200例，其中2018年7月至2019年6月收治的105例为对照组，实施护士主导的MDT管理后，2019年8月至2020年7月收治的95例为试验组。

纳入标准：1)经临床和影像学检查(CT或MRI)诊断并确诊符合《2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]中诊断标准的AIS患者；2)年龄>18岁；3)有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；4)接受静脉溶栓治疗，且发病到溶栓时间<6 h；5)意识清楚或嗜睡；6)患者或家属签署知情同意书。

排除标准：1)合并由心、肝、肾等严重原发性疾病或精神病者；2)既往有精神病史者；3)外院已完成检查后转入本院者；4)有溶栓或血管内介入治疗的任一项绝对禁忌证者；5)临床记录不全者；6)疑似或确诊新型冠状病毒肺炎感染者。

1.2 抢救方法

1.2.1 常规抢救流程

对照组患者入院后，先由急诊分诊护士对其进行评估，疑似卒中患者根据其病情分级引导至急诊内科诊室或急诊抢救室。如初步诊断为AIS，急诊内科医生立即请神经内、外科医师急诊会诊，开启绿色通道管理。急诊护士协助医生对患者进行病情观察和血液标本采集，完成头颅CT/MRI扫描。由神经内科医师对发病不到6 h的AIS患者进行评估，对无溶栓禁忌证者，家属签署知情同意书后立即由抢救室护士遵医嘱为患者进行静脉溶栓治疗。

1.2.2 由护士主导的MDT管理流程

试验组患者入院后，采用由护士主导的MDT管理流程进行抢救。

1)组建MDT管理团队。MDT团队由卒中急救护理小组、急诊科医生、神经内外科医生、麻醉医生、影像科、检验科、信息科等成员组成。其中卒中急救护理小组又包括责任护士、急诊预检分诊护士和溶栓护士，均需具备3年以上急诊科工作经验，取得溶栓资质证，通过急诊专科技能培训，熟练掌握各种临床技能知识，具有较强的沟通能力和协调能力。

2)团队知识培训。由卒中中心对全小组成员进行理论、技能和沟通技巧培训。具体包括急性脑血管疾病的基本知识及临床表现、“面-臂-语言”测试(FAST)以及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分的使用、静脉溶栓流程、卒中患者信息采集登记系统的使用、溶栓药物的配制及使用、有关溶栓决策的医患沟通技巧等。

3)卒中护士考核。对卒中护士的考核项目包括：预检分诊脑卒中的判断、对患者神经功能的评估、脑卒中量表的使用和评价、脑卒中时间窗的确认、溶栓管理、氧合评估、血压和血糖管理以及沟通技巧等。

4)设立卒中溶栓室。配置的溶栓用品包括：溶栓称重床、溶栓箱(内含rt-PA 2支，尿激酶5支，输液、采血、血糖测量用具各1套)、输液泵、心电监护仪等。所有溶栓用品由责任护士每日清点、登记及补充。

5)设立神经急诊诊室。由神经科医生24 h坐诊，对卒中患者进行首接负责。

6)急诊预检分诊护士按照FAST量表评估患者，立即为符合卒中诊断的患者启动绿色通道，进行采血和血糖测量。在患者左胸第二肋间张贴卒中绿道标识，并为其佩戴卒中手环，记录时间节点。

7)溶栓护士为患者建立静脉输液通道，在5 min内完成血液标本采集并加盖卒中加急印章，通过内部专线告知检验科后，在5 min内将样本送检。完成心电图和电脑血糖监测，在1 min内将数据上传至卒中患者信息采集登记系统。通过内部专线联系药房，为卒中患者提供优先取药服务。溶栓护士和神经急诊医生共同携带卒中溶栓箱陪同患者至影像科检查。

发病时间<6 h的无溶栓禁忌证AIS患者经神经科医师评估，家属或患者签署知情同意书后，在4.5 h时间窗内使用rt-PA静脉溶栓，4.5～6 h时间窗内予以尿激酶静脉溶栓。影像检查后5 min内回到溶栓室进行静脉溶栓治疗，紧急情况下可直接在影像科进行溶栓治疗。

8)其他部门职责。信息处设立卒中患者信息采集登记系统，收集记录患者诊疗中关键节点时长，由卒中中心统计并反馈至医务处和质控科；检验科在接收卒中急诊标本后15 min内完成标本的检测并发送报告；影像科在患者入院20 min内完成CT检查；药学部和收费处优先为卒中患者提供取药和结算服务。

9)定期召开例会，通过“头脑风暴法”分析流程中可能存在的院内延误及其原因，不断进行改进和优化。

1.3 观察指标

1)患者急救溶栓过程中各关键时间节点间时长：发病至入院时长(ODT)、入院至急诊分诊护士/医生接诊时长(DTT)、入院至生成血液标本检验报告时长(DTL)、抽血至生成血液标本检验报告时长(BSL)、入院至完成CT检查时长(DTI)、影像科接诊至完成CT检查时长(RTI)、入院至溶栓开始时长(DNT)、发病至溶栓开始时长(ONT)；2)溶栓前与溶栓后NIHSS评分，并计算前后差值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组一般资料比较

对照组共95例，年龄(64.72±13.26)岁，女性31例(32.6%)，男性64例(67.4%)，有高血压病史62例(68.4%)，脑梗史5例(5.3%)，治疗中出现症状性出血12例(12.6%)；试验组共105例，年龄(65.05±12.99)岁，女性34例(32.4%)，男性71例(67.6%)，有高血压病史者64例(61.0%)，脑梗史6例(5.7%)，治疗中出现症状性出血11例(10.5%)。2组年龄、性别、病史等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组急救溶栓过程中各关键时间节点间时长比较

试验组DTT、DTI、DTL、BSL、DNT均明显短于对照组(P<0.05)。而2组ODT、RTI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组急救溶栓过程中各关键时间节点间时长比较

2.3 2组溶栓前后NIHSS评分比较

2组溶栓前NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P=0.927)。试验组溶栓后NIHSS评分明显低于对照组(P=0.001)。试验组溶栓前后NIHSS评分差值明显高于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 2组溶栓前后NIHSS评分比较分

2.4 不同时间窗内溶栓的患者溶栓前后NIHSS评分比较

各时间窗内溶栓患者的溶栓前NIHSS评分及溶栓前后评分差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，溶栓后NIHSS评分比较有显著差异(P=0.048)。≤3 h和3～4.5 h时间窗内溶栓患者的溶栓后NIHSS评分明显低于4.5～6 h时间窗内溶栓患者(P<0.05)。见表3。

表3 不同时间窗内溶栓的患者溶栓前后NIHSS评分比较 分

3 讨论

脑卒中急救护士承担着患者入院衔接、协调诊治、病情评估、脑卒中登记、监控救治、健康教育和质量控制等重要职责，是提高脑卒中救治效率的有力保障[8-9]。护士主导的MDT实施后，AIS患者的DTT、DTI、DTL、BSL、DNT明显缩短。其原因在于，该模式能实现抢救中各环节信息的无缝对接，并通过组建协作小组强化卒中护士、分诊护士、溶栓护士的专业能力，充分发挥他们在急救流程中的主观能动性，有效缩短院内延迟。

NIHSS评分是临床广泛使用的缺血性脑卒中功能评估量表，多用于评估神经功能缺损的严重程度及预测患者的预后[10-11]。本研究遵循指南在4.5 h和4.5～6 h时间窗内分别使用rt-PA和尿激酶进行静脉溶栓，结果显示6 h内行静脉溶栓，可以降低AIS患者NIHSS评分，改善其神经功能症状，并且4.5 h内进行溶栓的神经功能恢复效果比4.5 h时间窗以外溶栓的效果更好，这与HACKE等[12]研究结论一致，但并不能说明rt-PA的治疗效果优于尿激酶。本研究结果还显示，3 h内溶栓的效果与3～4.5 h内溶栓的效果相比无统计学差异，再次证实在3～4.5 h时间窗内对AIS患者行rt-PA溶栓治疗仍可降低AIS患者神经功能缺损程度[13]。

本研究发现，护士主导的MDT流程有效实施的关键在于院内信息化建设、各部门间的沟通配合以及医院领导的支持，今后的工作中将继续加强AIS患者静脉溶栓流程的规范化和整体化。