前馈质量控制干预对血液透析患者非计划性下机及并发症的影响

骆艳 叶永福 吴素敏 林完 翁娇青 王洪颖

厦门大学附属中山医院肾内科血透室，厦门 361004

血液透析是肾衰竭或终末期肾病患者的肾替代治疗主要方式之一，该治疗方式是通过将患者血液引流至体外，利用透析机与透析液的物质交换，将净化血液输回患者体内，清除体内代谢废物及多余水分，维持电解质、酸碱平衡，延长患者生命〔1-2〕。相关研究表明，受肾源限制、患者手术禁忌等影响，90%以上肾衰竭患者选择血液透析治疗来改善其疾病症状〔3〕。由于每次血液透析需持续4 h，在透析途中易受患者负性情绪、操作失误、血容量不足等因素影响导致非计划性下机，进而增加患者并发症发生风险，严重影响患者治疗效果及生存质量〔4〕。如何实施有效护理措施提前预防非计划性下机，降低患者并发症发生率，提升其治疗效果是血液透析科医护人员研究的重点课题〔5〕。基于此，本研究将探讨前馈质量控制干预对血液透析患者非计划性下机和并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年5月至2020年5月我院收治的116例血液透析患者为研究对象，采用入院奇偶法将其分为对照组与实验组各58例。对照组中男32例，女26例；年龄25～70岁，平均(53.27±6.37)岁；透析时间：1～12年，平均(8.65±1.81)年；文化程度：小学及初中25例、高中19例、大学及以上14例。实验组中男33例，女25例；年龄24～70岁，平均(53.24±6.26)岁；透析时间：1.5～12年，平均(8.93±1.82)年；文化程度：小学及初中24例、高中19例、大学及以上15例。两组患者基线资料对比无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合K/DOQI指南确诊为肾衰竭患者；行血液透析治疗；具有正常思维、认知能力；病情稳定；同意参与并签订知情同意书。排除标准：年龄≤18岁；合并其他脏器衰竭；伴有意识、语言交流障碍；合并严重并发症；临床信息不全。

1.3 研究方法

对照组患者给予常规护理干预，具体包括：为患者发放健康管理手册，主要内容为血透治疗流程、治疗注意事项、并发症预防、生活及饮食指导、用药指导、锻炼指导、心理调节方法等，嘱患者及家属学习，鼓励患者对存在的问题主动咨询，医护人员给予及时解答，依据患者需求给予针对性护理措施。实验组在此基础上实施前馈质量控制干预，具体操作如下：

1.3.1成立质量管理小组 由血透室主任医师、主治医师、护士长、主管护师各1名以及具有5年以上相关临床经验的4名专科护士共同成立质量管理小组，由血透室主任及护士长组织培训讲座，主要内容为前馈控制理论、护理质量管理、血液透析护理等相关知识，由护理质量管理专家亲自授课，不定期抽查护士培训知识掌握水平。明确各组员职责，主任医师与护士长负责护理质量监督管理及护理工作统筹协调，主治医师负责患者疾病诊疗，其他成员负责护理工作实施，护士长每周开展小组研讨会，交流每周存在的护理问题，并提出针对性解决措施。

1.3.2前馈质量控制干预

1.3.2.1经验总结 责任护士回顾性调查血液透析患者常规护理的非计划性下机发生率和并发症(恶心呕吐、低血压、痉挛、发热)发生率，干预小组查阅相关资料库，结合以往病例，总结临床工作经验，以小组研讨会形式分析影响非计划下机及并发症的相关因素并进行汇总，非计划性下机主要原因：护士操作技术不娴熟或患者自我管理意识及技能缺乏导致穿刺部感染、导管堵塞、血容量不足，引发血液透析非计划性下机；并发症原因：患者缺乏并发症预防知识，护士责任意识不强，分工不合理，缺乏有效的巡查措施，导致出现低血压、发热、恶心呕吐等并发症；针对血液透析患者非计划下机及并发症的主要因素，将可能影响护理质量的安全隐患进行归纳分类，结合专家共识、血液透析指南、透析机操作规范等，制定针对性护理措施，结合原有护理流程整合成最终前馈质量控制措施。

1.3.2.2前馈质量控制措施 (1)加强护士管理：①培训，定期邀请护理专家对血液透析科护士进行血液透析护理专题讲座培训，利用视频、多媒体等进行详细讲解，结合模拟演练加强操作技能训练，主要内容为血液透析护理、CRRT机使用方法、并发症预防、非计划下机危害及预防措施、法律条例等〔6〕，1～2次/月，30～50 min/次；②职责管理，明确血液透析科护士职责，实施弹性排班，做好床头交接工作，责任到人，明确巡视护士及巡视要求，建立巡视记录本，主要记录患者床号、姓名、透析时间、异常征兆、护理措施、巡视时间、封管技术等，要求巡视护士做好详细记录，便于护理环节落实到位；③完善质量管理体系，管理组依据安全隐患对血液透析科的绩效奖金制度、质量考核标准、考核制度、穿刺流程、血液透析流程等进行完善，将完善后的质量管理手册下发至血液透析科护士，要求护士统一参加培训及考核合格后方可对患者进行血液透析操作，透析操作中应严格遵守无菌操作原则，避免穿刺感染。(2)加强患者管理：①档案管理，完善患者个人档案，为其制定专属护理措施，并备份于档案中，主要包括患者基本信息、穿刺部位、(透析、置管、换药)时间、置管长度、异常及处理措施，要求护士及时更新档案信息；②健康行为管理，为患者发放血液透析治疗手册，或利用平板电脑指导患者床旁学习手册内容，鼓励患者对存在的疑问及时提问，密切观察患者的透析期间情绪，对负性情绪患者进行心理疏导，嘱患者通过听音乐、看书、看电视等转移负性情绪，定期查看患者体位、导管维护等情况，及时纠正其不良行为；③细节预防，透析前预判患者低血压、肌肉痉挛等并发症发生的风险程度，并提前给予预防控制(如调节超滤曲线、钠曲线)，做好中心静脉插管及动静脉内瘘护理，严格遵从无菌操作原则，透析时加强巡视，密切观察静脉壶液面及输液情况，避免空气拴塞的发生；对于中心静脉插管患者，透析结束后采用20 ml生理盐水紧贴于管壁冲洗，再注射肝素液进行封管处理〔7〕。

1.4 观察指标

①非计划性下机情况，采用我院发放的非计划性下机记录表，统计两组患者的非计划性下机发生率，非计划性下机判断标准：管路、滤器凝血：滤器中超过1/3纤维凝血且静脉压或跨膜压持续上升超出报警范围，有上述情况则需非计划下机更换滤器，发生率(%)=非计划性下机例数/总例数×100%。发生率越高代表患者的非计划性下机情况越严重。②并发症发生率，采用我院发放的血液透析并发症情况调查问卷，该问卷包含恶心、呕吐、低血压、发热4个指标，低血压判断标准：收缩压低于90 mmHg、舒张压低于60 mmHg，即为低血压；发热判断标准：采用体温计测量患者腋窝温度，体温高于37.3℃，即为发热；比较两组患者的并发症发生率，发生率(%)=(恶心例数+呕吐例数+低血压例数+发热例数)/总例数×100%。发生率越高代表患者的并发症越严重。③生存质量，选择崔俊等〔8〕编制的血液透析患者生存质量量表(KDQ)，该量表包含躯体症状(6个条目)、抑郁情绪(6个条目)、疲劳(6个条目)、挫折及人际关系(各4个条目)共5个项目，26个条目，各条目均为0～6分，总分值范围为0～182分，该量表Cronbach α系数为0.883，内容效度系数为0.895，具有良好的信效度，分值越高说明患者生存质量越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的非计划性下机情况

干预后，实验组患者的非计划性下机发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的非计划性下机情况比较(n，%)

2.2 两组患者的并发症发生情况

干预后，实验组患者并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的并发症发生情况比较〔n(%)〕

2.3 两组生存质量情况

干预后，实验组患者生存质量评分显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者生存质量情况比较(分，

3 讨论

由于肾衰竭患者的肾脏功能无法正常将机体内代谢废物及毒素顺利排出，导致机体代谢紊乱、电解质及酸碱失衡，且随着肾功能逐渐减弱，肾性贫血、营养不良、甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱等不良症状发生率随之增加，需要有效肾替代治疗来控制患者病情，维持其机体平衡〔9-10〕。随着时代进步及血液透析技术发展，绝大多数肾衰竭患者均需使用血液透析治疗，且应用效果较好〔11〕。但有研究显示〔12〕，单次血液透析需持续数小时，且血液透析机操作要求较高，若护理人员在血透期间出现操作不到位，将会直接或间接导致非计划性下机，出现并发症，严重影响患者疾病康复及生命质量。因此临床需加强血液科护理质量控制、提升护理人员护理工作质量，对降低患者非计划下机及并发症发生率至关重要〔13〕。研究表明，前馈控制是指事前控制，目的在于防患于未然，可将影响护理质量的不利因素提前控制于护理操作前，预防护理中将出现的护理问题，进而提升临床护理工作质量，目前已被广泛应用于临床护理质量管理中，且应用效果显著〔14〕。前馈质量控制属于一种临床护理质量控制模式，该模式强调提前规避护理问题，通过分析影响临床护理质量的主要影响因素，并针对性实施质量控制措施，进而全面控制临床护理的工作质量〔15〕。

3.1 前馈质量控制干预对血液透析患者非计划性下机及并发症的影响

本研究将前馈质量控制应用于血液透析患者护理中，结果显示，干预后实验组患者的非计划性下机发生率明显低于对照组；实验组患者并发症发生率显著低于对照组。此研究结果表明，前馈质量控制能显著降低血液透析患者非计划性下机及并发症发生率。究其原因：实验组中，质量管理组员提前分析导致非计划性下机及并发症发生的主要影响因素及安全隐患，为降低非计划性下机及并发症发生率，将加强护士管理(培训、质量管理、完善管理体系)、加强患者管理(档案管理、健康行为管理及细节预防)一系列前馈质量控制措施贯穿于质量管理中，提升护士无菌操作意识及操作技能，降低其反复穿刺和穿刺感染风险，提前规避血容量不足及导管堵塞造成的非计划性下机，进而有效降低患者并发症发生风险；而对照组护理仅依靠护士工作经验进行常规血液透析护理工作，缺乏提前预防的主观能动性，不能有效控制患者的非计划性下机及并发症发生率〔16〕。

3.2 前馈质量控制干预对血液透析患者生存质量的影响

本研究将前馈质量控制应用于血液透析患者护理中，结果显示，干预后实验组患者生存质量评分显著高于对照组，表明前馈质量控制能显著提升血液透析患者生存质量。究其原因：实验组患者前馈质量控制中，以患者健康为中心，围绕患者透析过程中易出现的不良健康问题给予针对性的前馈质量控制干预措施，减少患者因非计划性下机及并发症带来的伤害，从生理及心理方面为患者提供护理服务，进而提升患者生存质量；而对照组患者常规护理中，缺乏护士对患者的针对性前馈质量管理措施，护士通常责任意识及无菌观念不强，易忽视巡视、无菌操作等措施，导致整体护理效果不佳，影响血液透析患者的生存质量。

综上所述，对血液透析患者实施前馈质量控制干预，可有效降低患者非计划性下机发生率，减少患者并发症发生情况，有助于提升患者生存质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突