炎症性肠病患者营养状况与生活质量的相关性研究

孙晋洁 朱慧 何伯圣

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是主要累及消化系统的慢性非特异性炎症性症候群，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD）。流行病学统计结果提示[1]，我国IBD发病率表现出强劲上升趋势及地缘聚集性，预计2015—2025年中国IBD的患病率最高可能达到0.1%，居亚洲首位。IBD高发于18～49岁的青壮年人群，尚无治愈手段，中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组将诱导及维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生活质量，加强对患者的长期管理作为其治疗目标[2]。

IBD病程中，由于主被动饮食限制，肠道上皮完整性受损、上皮转运功能减退，以及炎症介导的基础能量消耗增加，患者常合并多种形式的营养状况受损[3]。我国一项跨越10年的住院IBD患者研究结果提示，CD的营养风险为64.6%，UC为45.4%，体质量指数（BMI）降低者的营养风险发生率高达95.7%[4]。炎症因素与营养受损互为因果，同时明显增加IBD相关不良事件发生率，如住院率、急诊手术率，增加并发症发生率和病死率。营养受损是IBD重要的临床表现，改善生活质量是其治疗目标，而现有研究多为各自独立的横断面调查，难以清晰描述两者之间的关系。因此，本研究拟探索IBD患者营养状况与生活质量的相互关系，为临床制订营养支持方案，维持患者合理营养状况，改善生活质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2019年1月—2020年6月在南通大学第二附属医院住院的IBD患者。纳入条件：确诊炎症性肠病，诊断标准参照2012年修订的症性肠病诊断与治疗的共识意见[5]；知情同意，自愿参与调查；能正常进行沟通交流；年龄≥16 周岁。排除条件:有认知障碍，精神疾病；不能理解完成问卷；合并糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病等显著影响患者营养状况的急慢性疾病；肠道造口；妊娠及哺乳期女性。本研究经南通大学第二附属医院伦理委员会审核批准，伦理审批号2019KW015。

1.2 调查内容

1.2.1 一般资料调查由研究者自行设计，包括性别、年龄、病程时间、并发症、用药治疗史、营养支持方式等，由患者自行填写或在研究人员帮助下填写。BMI由研究人员采用标尺测量身高（单位：m），电子体重秤测量体质量（单位：kg），BMI=体质量/身高2（kg/m2）。本研究中，将接受口服或者管饲商品肠内营养制剂如能全力、百普力、能全素作为肠内营养支持判断标准。

1.2.2 疾病活动指数对CD患者采用Harvey-Bradshaw Index评估，>4 分为CD 活动期；对溃疡性结肠炎患者采用Mayo score评估，Mayo score >2 分为 UC 活动期。疾病活动指数通过查阅病历获得。

1.2.3 生活质量采用简体中文版炎症性肠病生活质量量表（inflammatory bowel disease questionnaire,IBDQ）评估。该量表由加拿大学者Guyatt等人设计，是目前世界范围内使用最广泛，信度、效度最高的IBD生活质量量表[6-8]。IBDQ包含肠道症状、全身症状、情感功能、社会功能4个维度共32个条目，每个条目有7个选项，依次赋值1～7分，总分32～224分，得分越高生活质量越好。本研究者已经获得作者授权，获得该量表使用权限，前期研究已经证实简体中本版IBDQ Cronbach’sα系数为0.986，肠道症状等4个维度的Cronbach’sα系数为 0.937～0.987，折半系数为0.987，信度及效度良好，能敏感区分疾病的活动期和缓解期，适用于炎症性肠病患者生存质量的调查[9]。

1.2.4 营养状况采用整体营养状况评估表（scored patient generated subjective global assessment, PG-SGA）评估，该量表是中华医学会消化病学分会和肠外与肠内营养学分会共同推荐的适用于IBD的主观营养评定工具，包括体质量丢失、疾病状态、代谢应激、体格检查4部分[10]。PG-SGA总分0～35分，得分越高营养状况越差。经过筛查得到PG-SGA分级，0～1分表示营养良好，2～3分表示可疑，4～8分表示中度营养不良，≥9分代表重度营养不良，营养不良切点值为≥4 分[11]。本研究采用该标准作为检验标准。

1.3 资料收集方法

对研究小组成员统一培训，考核合格后进入资料收集阶段。问卷由研究小组人员面对面发放给患者，一般资料调查表、IBDQ由患者本人或在研究者协助下现场填写回收；疾病活动指数、PG-SGA通过查阅病历结合现场调查由研究者填写。

1.4 统计学方法

双人核对录入数据，采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示；组间均数比较采用t检验或方差分析；采用多元逐步线性回归分析生活质量的影响因素；采用Spearman相关性分析探讨IBD患者营养状况与生活质量的相关性。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

排除各种失访、数据收集不全等因素，本研究最终完成73例患者的数据收集，病程0～30年，其中男 45例，女28例；UC患者39例，CD患者34例；疾病活动期共26例，占总样本的35.62%。本研究纳入的IBD患者的IBDQ总分为135.26±32.29，CD患者IBDQ分为132.12±35.14，UC患者的IBDQ总分为138.00±29.77，UC患者生活质量得分高于CD患者。

2.2 IBD生活质量影响因素分析

2.2.1 影响IBD患者生活质量得分的单因素分析单因素分析显示，疾病类型、疾病状态、营养状况、工作情况是影响IBD患者生活质量评分的相关因素，见表1。

表1 影响IBD患者生活质量得分的单因素分析

2.2.2 IBD患者生活质量影响因素的多元线性回归分析以IBDQ得分为因变量，以患者一般资料中有统计学意义的因素为自变量（原值代入），进行多元线性回归分析，结果显示，疾病类型、疾病状态、营养状况成为影响患者生活质量的主要因素，见表2。

表2 IBD患者生活质量影响因素的多元线性回归分析

2.2.3 IBD患者生活质量与营养状况的相关研究本研究中收集了生活质量与营养状况数据，其中营养状况是分级资料，数据预处理中将PG-SGA评分转化为等级资料，营养良好=1，可疑=2，中度营养不良=3，重度营养不良=4，数字等级越高，营养损害越重。生活质量得分与PG-SGA等级进行Spearman相关分析，结果显示，IBD患者整体、特别是CD患者，营养不良与生活质量呈负相关，即营养不良等级越高，生活质量下降越为明显，表现出较强的相关性,而UC的营养状况与IBDQ总分及其各维度之间无线性相关，见表3。

表3 IBD患者营养状况与生活质量的相关性分析（r）

3 讨论

3.1 营养状况与IBD患者生存质量总分的相关性分析

炎症性肠病病因尚不明确，营养状况受损是其最常见表现之一。本研究结果提示，IBD患者中显见营养受损， 即使患者住院接受常规药物治疗及营养支持，仍有26.5%的CD患者合并中度营养不良，58.8%的患者存在重度营养不良，CD患者的营养不良发生率高于UC。该研究结果与田雨等[4]研究结果类似。IBD是伴随患者终生的疾病，本研究结果提示营养状况与IBD患者的总体生活质量总分间的Spearman相关分析结果显示出较强的联系，在CD患者营养与生活质量中表现出极强的相关性，CD患者寿命略短于一般人群，意味着患者将长期面对营养状况受损的问题，研究者应该高度重视CD患者的营养管理，并致力于长期改善患者的生活质量。

3.2 营养状况与IBD生存质量各维度的相关性分析

3.2.1 营养状况与肠道维度的相关分析本研究中CD患者的肠道维度得分(47.79±9.41分)高于UC（44.77±7.90分）患者，也是其生活质量各维度中唯一高于UC的，CD可以累及自口腔到肛门的全消化道，主要累及小肠，小肠是人体营养吸收的主要部位，对患者整体营养状况的影响更为明显。UC主要是从直肠开始向近端延伸的黏膜炎症，根据累及部位的不同，症状也各不相同，如累及直肠可以出现里急后重，结肠病变后黏液脓血便、便血症状也更加显著，种种因素叠加，使UC患者肠道症状更加明显，得分降低。不同病种的营养状况受损情况也不相同，Spearman相关分析结果揭示了更深层次隐藏的关联。CD患者营养受损与肠道维度间显示了高度的关联性，而UC患者两者间无关联性，提醒在进行疾病管理时，对CD患者更应关注营养管理，而对于UC患者，更应重视肠道症状的控制。

3.2.2 营养状况与全身维度的相关分析Spearman相关分析数据提示，CD患者营养受损与其全身维度的生活质量间关联度强度很高，提示CD患者有更明显的全身症状。对IBD患者而言，疲乏是其最常见的全身症状与表现[12]。IBD的营养不良主要是蛋白质-能量型营养不良，常见肌肉体减少。肠道炎症因子、肠系膜脂肪分泌的脂肪因子可抑制骨骼肌氧化磷酸化，诱发肌肉组织减少和肌肉萎缩[13]。肌肉体质量和力量的降低已被证实是机体功能下降的可靠依据，可降低患者生活质量，增加入院率、跌倒风险、致残率、病死率[14]。通过客观测量IBD患者的外周骨骼肌力，发现肌力下降与疲乏等全身症状密切相关[15-16]。IBD患者营养状况的改善是全身症状改善的基础与第一步，在IBD疾病管理中应注意在改善营养状况的基础上，维持适度的肌肉运动，从而降低炎症因子、脂肪因子表达水平，全面缓解全身症状、改善机体功能，提升生活质量。

3.2.3 营养状况与情感维度的相关分析本研究中，CD患者情感维度生活质量与营养状况显示出强烈的关联度。IBD患者中，焦虑、抑郁发生率高于常模[17]，以CD患者更为明显。生理机能是抑郁程度的独立影响因素[18]，IBD疾病本身的治疗是IBD精神心理治疗的基础[19]。因此，对于CD患者，尤应注意进行精神心理疾病的筛查及干预，从而改善精神健康状况，提升整体生活质量。

3.2.4 营养状况与社会维度的相关分析本研究发现CD患者营养状况与社会维度生活质量表现出较强的相关性，这种隐匿的关系值得研究者深思。IBD高发于青壮年人群，该年龄段人群社会负担沉重，突出的肠道症状、复杂的炎症免疫因素、疾病迁延、反复入院的风险，加重了社会负担。

4 结论

IBD患者中常见营养受损，本研究通过数据统计分析，揭示了营养受损与IBD生存质量下降间的深层次的联系。营养管理是IBD综合管理措施中的基础与重要环节，但仅作营养支持是不够的。护理人员作为疾病管理的实际落实者，应当在改善患者营养状况的基础上，合理落实肌肉锻炼、心理测评与干预等措施，提供患者社会交流的平台，从而使营养支持发挥1+1>2的效能，在控制炎症性活动、提升患者整体生活质量中发挥最大的作用，从而使患者最大程度获益。