微创板层角膜移植治疗圆锥角膜患者围术期优质护理

薛园园，安 燕，李 娜，刘明娜，高 华

(山东第一医科大学附属眼科医院 山东省眼科医院 山东济南250021)

圆锥角膜是一种以角膜中央或旁中央进行性变薄、扩张、前凸为主要特征的双眼进展性眼病[1]。相关研究数据显示，该病多见于青少年时期，发病率为0.0003%～2.5%[2]。圆锥角膜患者发病初期以近视、散光为主要表现，随着病变角膜不断发展，圆锥部分的角膜呈进行性凸起，最终可导致患者出现高度近视、严重不规则散光，同时伴有基质浑浊、角膜急性水肿及后弹力层破裂等角膜结构变化，严重影响患者视觉功能及眼部健康[3-4]。穿透性角膜移植一直以来都是治疗圆锥角膜的首选术式，但其对供者角膜要求较高，且具有内皮型排斥反应发生率高、术后屈光效果差等弊端[5-6]。近年来，飞秒激光技术发展迅速，我院将该技术应用到角膜移植手术中，经过临床学者多年来的努力探索，首创了一种全新的圆锥角膜治疗手段，即微创板层角膜移植(MILK)，经过多年临床实践证实该术式安全稳定，疗效显著，为角膜移植临床治疗提供了新思路。本研究对108例圆锥角膜患者进行研究，探讨MILK联合围术期优质护理对圆锥角膜患者的临床应用效果，以期为该类患者的有效干预提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月1日～2021年12月31日我院收治的圆锥角膜患者为研究对象。将纳入研究的108例(108眼)患者依据随机数字表法分为对照组和观察组各54例(54眼)。对照组男40例、女14例，年龄(22.15±6.28)岁；观察组男42例、女12例，年龄(22.61±5.97)岁。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合圆锥角膜临床表现，经裂隙灯检查、Pentacam三维眼前节分析系统确诊者；②角膜曲率50～65 D者；③最薄点角膜厚度400～480 μm者；④角膜内皮细胞数>2000个/mm2者；⑤临床资料完整者；⑥无手术禁忌证者。排除标准：①术前伴有青光眼、视网膜脱落等眼底疾病、眼表疾病或角膜穿孔者；②眼部有活动性感染病灶者；③角膜最大曲率>65 D者；④既往接受过白内障或其他相关眼部手术者；⑤合并自身免疫性疾病者。本研究病例经山东省眼科医院机构审查委员会批准，严格遵循《赫尔辛基宣言》中人体试验材料使用的相关原则，所有患者均知情，并签署了知情同意书。

1.3 手术方法 ①设置FS200激光系统参数：前表面环切直径9.0 mm，切削深度200～250 μm，植片与植床边缘切割角度为120°。②设置VisuMax飞秒激光系统参数：制做直径为8.8 mm，深度为150 μm的角膜囊袋，切口在正上方，长度为2.3 mm。③供体角膜植片：在飞秒激光机内输入设计好的数据，将供体角膜片放于人工前房上，注入空气形成前房，调节压平锥，调节边切范围，按照设定好的切割模式、直径、深度进行自动切割。④角膜植床：患者表面麻醉后，平卧在飞秒激光手术台上，用一次性负压吸引环固定眼球，启动负压吸住角膜，使角膜位于负压环中央，调节压平锥，使之与负压吸引环嵌合，负压形成良好后，启动全飞秒激光机，按照设定好的切割模式、直径、深度进行自动切割。⑤将制做好的供体角膜植片植入受体角膜囊袋内。所有手术均由同一医生完成。

1.4 护理 对照组行常规护理，观察组行围术期优质护理。

1.4.1 术前护理

1.4.1.1 常规检查 术前协助患者完成各项术前检查，检查项目包括裂隙灯检查、裸眼视力、矫正视力、眼压、角膜曲率、角膜厚度、角膜地形图、角膜生物学检查、角膜内皮细胞密度(ECD)、光学相干断层扫描等。每次检查前，告知患者该项检查的名称、内容、目的及配合注意事项，以促使患者积极配合；检查后，根据检查结果评估是否可以行MILK手术，并预约手术时间及复查时间。

1.4.1.2 健康教育 对患者进行术前健康教育，内容包括术前用药注意事项、手术室环境、术中配合要点，向患者讲解术中保持正上方注视的重要性，并观察其配合程度，必要时进行固视训练；以增强患者术中配合度和耐受力；同时，及时解答患者疑问，消除疑虑，以提高患者疾病认知水平及术中配合程度。

1.4.1.3 心理护理 圆锥角膜患者由于长期视力较差，患者心理压力较大，加上大部分患者都是第一次接触手术，在更换手术隔离衣及眼部消毒时，常伴有焦虑、紧张等负性情绪，不利于手术顺利实施。因此，在患者入院后，护理人员应加强与患者沟通，详细了解患者家庭环境、心理状态，与患者建立良好护患关系，给予针对性心理护理。消毒前采用通俗易懂的语言向患者介绍手术原理、具体流程、较传统板层角膜移植手术的优势等，告知该项手术具有时间短、疼痛轻、安全性高等优点，尽量消除患者对手术的陌生感和恐惧感，增强治疗信心。对焦虑、抑郁等不良情绪得不到有效缓解的患者，及时告知患者该手术在本院的开展情况及取得的良好效果。

1.4.2 术中护理

1.4.2.1 巡回护士 提前调节好手术间温度、湿度，检查并调试仪器，保证性能完好，能正常运转。了解患者有无糖尿病、高血压、冠心病史及药物过敏史。告知术中注意事项，避免咳嗽、打喷嚏，不能憋尿，调整手术床、椅位置和高度，摆好脚踏，根据患者情况，对显微镜的瞳距、屈光度、光亮度、前倾度进行调整。巡回护士可通过在手术室播放轻音乐、语言安抚等方式，减轻患者术中紧张、恐惧等不良情绪。术中观察患者配合程度的同时，针对患者心理状态给予针对性心理疏导及安抚。对术中出现疼痛、畏光、眼胀等不适感的患者，及时给予解释，必要时可采用肢体语言予以鼓励。制做植片：严格执行无菌操作原则，对术者接触的仪器按键做好消毒并覆盖无菌贴膜，操作手柄安装无菌布套。护士术中监督并提醒术者在安装和取下负压吸引环时注意不要触碰有菌区域。人工前房准备：根据人工前房组织固定器的直径，用橡胶手套制做同等大小的圆3个，用于组织固定器内，压力环拧紧，注入空气，调节压力40～50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。复水好的植片放于人工前房上，将人工前房置于手术床合适的位置，注意铺无菌巾，放置位置平稳，上皮刀刮除植片上皮，术者调节压平锥，与吸引环契合，校对边切范围，形成两级负压，发射激光。显微平镊将基质层分离，如需要度数，应准备测试片，记号笔标注位置。妥善保管好植片，放置干燥环境，防止水肿。术毕出手术室前，为患者佩戴角膜接触镜，告知患者手术已经顺利完成，对患者在手术过程中的积极配合予以肯定，并护送患者进入术后观察室。

1.4.2.2 器械护士 提前30 min上台，认真整理、核查各项手术器械、物品，检查手术包的灭菌日期、一次性无菌物品是否在有效期内，3M胶带变色是否达标。与术者核对患者信息、数据(如环切角膜基质层囊袋的直径、切削深度等)。严格执行无菌操作原则，用手打开手术包外层包皮，用无菌持物钳打开内层双面巾，检查化学消毒指示卡变色是否达标。铺无菌洞巾，嘱患者手部不要跨越无菌区域。开睑器撑开眼睑，连接负压吸引环，检查负压吸引管通畅，吸引环玻璃片是否干燥无异物，递于术者。吸引环吸住角膜后，嘱患者保持眼睛注视正前方指示灯不要转动，进行激光扫描。给术者虹膜恢复器分离角膜基质层，术者用分离器把基质片植入基质层内。BSS冲洗角膜层间,吸血海绵蘸取多余的液体。术中拿取眼科显微器械时，应轻拿轻放，避免碰撞，根据手术步骤进行器械传递，高度集中注意力，传递器械力求做到稳、快、准，使用完毕后按位置固定摆放。供体角膜环切割完后，及时放回保存液；并按照医生指示进行各项辅助工作。

1.4.3 术后护理

1.4.3.1 观察期护理 手术结束后，术眼用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，将患者安全转运至病房，由护士向患者讲解饮食护理、眼部卫生管理、术后注意事项等问题，手术当天不滴任何眼药水，告知患者术后严禁揉眼，以防感染，给予一对一宣讲与集中宣讲相结合，以确保患者术后安全。

1.4.3.2 用药指导 术后每天换药，术后第1天开始，0.1%氟米龙滴眼液滴眼3次/d，1个月后改用0.02%氟米龙3次/d，6个月后改为2次/d，9个月后改为1次/d，用至12个月。使用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼1周，4次/d，教会患者滴眼药水的正确方法及注意事项，滴眼前洗净双手，眼睛向上看，眼睑朝下方拉，眼药水滴至暴露的下穹窿处；眼药水在阴凉处单独存放，以防污染。由于手术刚刚结束，患者仍存在紧张情绪，因此术后仍加强对患者的心理护理，对患者的疑虑予以耐心解答，在讲解术后注意事项时应保持耐心，多次重复，以确保治疗护理效果。

1.4.3.3 随访及复查 告知患者术后控制圆锥角膜的发展是一个漫长的过程，术后仍需进行自我管理。对患者进行3个月以上的随访，通过微信、电话等方式，及时关注患者术后病情控制、规范用药、饮食管理等动态情况，并给予针对性健康指导。嘱患者术后勿进食易过敏、辛辣性食物，避免剧烈活动，严禁揉眼及疲劳用眼。告知患者术后1、3、6、12个月时返院复查，若突发视物不清、眼红、视力下降、流泪等情况随时复查。

1.5 观察指标 ①比较两组患者干预前、干预1个月和3个月后矫正视力，以上检查均由同一检查人员检测。②采用我院自制的护理满意度调查表记录患者护理满意度状况，共计100分，<60分为不满意、60～80分为基本满意、81～90分为满意、>90分为非常满意，满意度(%)=(基本满意例数+满意例数+非常满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组干预前后矫正视力比较 见表1。

表1 两组干预前后矫正视力比较

2.2 两组护理满意度比较 见表2。

表2 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

板层角膜移植是以供者的角膜板层代替病变角膜的基质层，同时保留角膜内皮层，可有效降低内皮型排斥反应的发生风险，另外，由于不进入前房，减少了眼内感染、晶体损伤的发生。但治疗花费时间较长，且植床基质不规则，容易导致术后愈合瘢痕[7-8]。

MILK是由我院临床学者首创的一种板层角膜移植模式，通过计算机控制分秒激光系统进行板层角膜移植，具有时间短、创伤小、可预测、安全性高、术后恢复快等优势[9]。除了术者的精湛操作技术外，系统化、科学化的围术期优质护理对手术的顺利开展同样至关重要[6]。本研究结果显示，给予接受MILK治疗的圆锥角膜患者实施3个月护理后，两组矫正视力均高于干预前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.01)；观察组护理满意度高于对照组(P<0.05)；表明对圆锥角膜患者实施微创板层角膜移植联合围术期优质护理，能有效改善患者矫正视力，控制病情进展。分析原因可能是：围术期优质护理是一种系统化、科学化的护理模式，涵盖从患者入院到返院复查的全过程。首先，通过术前准备常规检查有助于护士充分掌握患者的病情特征，一方面能够评估手术风险，以便选择更为安全、科学的手术方案，另一方面有助于提出针对性护理干预方案，提升了护理质量，确保了手术的治疗效果。其次，通过术前清洗消毒、器械准备、术中有序分工、密切配合，有助于降低术中感染的发生风险，保障手术顺利完成；术后通过一系列护理措施的实施，能有效降低术后并发症的发生风险，促进患者视力恢复[10-12]。与此同时，本研究将心理护理作为围术期护理的重要组成部分，分别在术前、术中、术后实施了分阶段心理护理。在术前，针对患者对手术存在恐惧、紧张等情绪的实际情况，给予患者圆锥角膜、MILK手术知识的健康宣讲，能够增强患者对疾病、手术治疗相关知识的了解，纠正了患者的错误认知，缓解患者紧张情绪，增强了治疗信心，进而提高术前、术中配合度和依从性[13-14]；术中，在患者进入手术室后及手术实施过程中，采取口头讲解、肢体语言、心理暗示等相结合的心理护理方式，有效缓解了患者的紧张情绪，确保了手术的顺利实施；术后反复耐心讲解术后相关注意事项，有助于患者牢固掌握术后康复相关知识，进而促进术后康复。

综上所述，对圆锥角膜患者实施MILK治疗，通过围术期优质护理各项措施，有效保障了MILK手术的顺利实施，能有效改善患者矫正视力，提高护理满意度，值得推广。