超声用于真假颈动脉海绵窦瘘鉴别诊断2例

陈倩 盖延廷 王威 沈阳 卢云鹤 田国红

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；2.上海冬雷脑科医院神经外科 上海 201700)

“红眼”是眼科众多疾病的共同症状。其中甲状腺相关眼病(thyroid eye disease，TED)、颈动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula，CCF)等常因眶内静脉回流障碍出现球结膜充血水肿以及结膜血管粗大、迂曲表现，仅凭临床表现容易与结膜炎、巩膜炎等眼科疾病相混淆。本文报道2 例因“红眼”表现而误诊的患者，眼部超声在其诊断与鉴别诊断中起重要作用，供大家学习和借鉴。

资料 病例1：男性45 岁，双眼红、胀痛不适5 个月，复视2 个月。否认头痛及搏动性耳鸣。眼科首诊时发现患者双眼球结膜充血、血管迂曲。故转诊至神经外科排查是否存在颈动脉海绵窦瘘。但脑血管数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)未发现异常。转诊患者至神经眼科评估。患者既往体健，否认头部外伤史。神经眼科检查：神清、语利、查体配合。最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)：双眼1.0。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect，RAPD)阴性。非接触眼压：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼12 mmHg。双眼鼻侧球结膜充血，毛细血管扩张、迂曲(图1)。眼底：双侧视盘边界清；杯盘比(C/D)：双眼约0.3，黄斑及视网膜未见异常(图2)。双侧上睑退缩、右侧明显；右眼睑迟落征阳性。眼球运动：双眼外转及上转障碍；内转欠充分；下转基本正常(图3)。余神经系统查体无局灶性体征。血液常规检查均正常范围。甲状腺功能正常。视野检查：双眼未见异常。彩色多普勒超声检查：双眼上静脉扩张，其内为逆流静脉血流信号、双眼外肌增粗，提示甲状腺相关眼病可能(图4)。脑血管磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)及DSA 未见异常(图5)。眼眶CT 示双侧眼外肌包括下直肌、内直肌、上直肌明显肥厚，以肌腹为主，视神经可疑受压(图6)。最后诊断：TED。处理：甲强龙静脉注射1 g/d，共3 d。患者眼部肿胀明显好转。转诊眼眶及眼整形专家评估，建议行放疗。

图1 TED 患者眼前节照片 球结膜充血、毛细血管扩张、迂曲。A.右眼；B.左眼。

图2 TED 患者眼底照片 双侧视盘边界清，色红，双侧C/D 0.3，双侧黄斑及视网膜未见异常。

图3 TED 患者九眼位图 第一眼位双侧眼睑红、眼睑退缩，右眼重；双眼外转及上转障碍；双眼内转欠充分；双眼下转基本正常。

图4 TED 患者眼球B 超及球后血流彩色多普勒超声检查 A～C.右眼；D～F.左眼。A 和D.眼上静脉扩张（箭头）；B 和E.眼上静脉血流逆向（箭头）；C 和F.血流波谱仍为静脉血流（蓝箭头）。

图5 TED 患者脑血管MRA 及DSA 均未见异常。

图6 眼眶CT 平扫 A.水平位示双眼内直肌（红箭头）明显增粗、肥厚，以肌腹为主；B 和C.冠状位示双侧下直肌、内直肌、上直肌（短箭头）明显肥厚，在接近眶尖部位对视神经（长箭头）造成压迫。

病例2：女性34 岁，右眼红肿5 个月。13 岁时曾有耳面部被大力掌掴史，出现搏动性耳鸣2 年，患者误以为“幻听”而未就诊。2 个月前曾在外院诊断“结膜囊肿”，并行结膜切开引流术2 次，予氧氟沙星和妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼均无明显效果。2 周前转诊我院，门诊拟诊“巩膜炎”，予醋酸泼尼松龙、普拉洛芬滴眼液滴眼亦无好转。BCVA：双眼1.0；压平眼压：右眼21 mmHg，左眼11 mmHg。右眼颞侧结膜充血水肿伴瘢痕、血管粗大、迂曲，结膜下组织增厚隆起(图7)，压痛不明显。眼底无明显异常。

图7 眼前节照片 右眼结膜充血水肿、颞侧结膜瘢痕及结膜下组织增厚隆起。A.右眼正面观；B.右眼侧面观。

高频B 超检查显示右眼球后鼻上方、下方探及2 条粗大、长条形暗区，提示眼上静脉、眼下静脉扩张(图8)，而球壁未见明显水肿增厚。彩色多普勒超声探及右眼上静脉、眼下静脉扩张，内部探及动脉化血流信号，同时右侧泪腺肿大，内部探及丰富静脉为主血流信号(图9)；左眼眶内未见明显异常回声及血流信号。UBM 检查显示右眼颞侧结膜下呈高回声组织增生肥厚，巩膜边界清晰、回声无异常，仅见浅层血管扩张(图10)。考虑结膜下病变为眶内软组织脱垂。最后诊断：颈动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula，CCF)。转诊至神经外科行DSA 及介入治疗。

图8 高频B 超 眼下静脉及眼上静脉扩张（箭头所指长条形暗区）。A.眼下静脉；B.眼上静脉。

图9 彩色多普勒超声 A.眼上静脉扩张；B.内部为逆向动脉化血流信号；C.右眼泪腺肿大充血。

图10 UBM A.右眼结膜下高回声软组织（黄箭头），巩膜边界清楚，内回声无异常（红箭头）；B.右眼巩膜浅层血管扩张（黄箭头所示条形暗区）。

讨论海绵窦为围绕双侧颈内动脉的静脉腔隙，眼上静脉直接汇入海绵窦。当颈动脉海绵窦段的动脉壁或其分支发生破裂，以致与海绵窦之间形成异常的动静脉交通时即形成CCF。病因包括自发和外伤2 种：自发性源于局部颈动脉血管壁薄弱，受血流压力冲击逐渐扩张和破裂；外伤性常见于头部外伤造成颈动脉海绵窦段血管破口。当高压力的动脉血涌入海绵窦，会逆流入眼上静脉产生静脉扩张及血流动脉化。眼部静脉回流障碍会产生眼球表面血管怒张、搏动性突眼、视网膜静脉迂曲扩张甚至出血、巩膜静脉扩张以及高眼压等一系列眼部改变，而扩张的海绵窦也可压迫脑神经导致眼外肌麻痹[1]。

超声对于CCF 诊断具有重要提示意义，眼科B 超最常见改变为眼上静脉扩张。由于正常人眼上静脉通常不显影，因此在眼球后鼻上方探及长条形暗区常提示眼上静脉扩张。鉴别扩张眼上静脉是否提示CCF 需要进行多普勒超声检查，当探及扩张眼上静脉内为逆向动脉化血流信号时强烈支持CCF。

TED 的神经眼科相关症状包括传入障碍及传出障碍。前者包括严重眼外肌肥厚、眼眶软组织肿胀、眶内压增高导致的压迫性视神经病变，尤其是眶尖部位。后者由于不对称性眼外肌肥厚可产生限制性眼球运动障碍及复视等。其他尚有眼球突出及眼睑功能异常等[2-4]。由严重的眼外肌肥厚导致的眼部静脉回流障碍在临床表现上容易与CCF 混淆[5]。病例1彩色多普勒超声显示眼上静脉扩张，且血流逆流。如果不仔细辨识血流频谱则容易误诊为CCF 的逆向动脉血流。

TED 患者常常有眼睑退缩及眼睑迟落的体征，为较特异性表现。临床神经眼科查体中如果注意到这些细微的征象将使得定位、定性更为快捷而不至于泛化影像学检查。在开具影像学检查申请单时应明确患者需要重点观察的部位；在读片过程中有目的性及针对性寻找病灶。重症TED 患者可因为眶尖部位眼外肌肥厚、拥挤而导致压迫性视神经病变，此为神经眼科急症，需要紧急处理以挽救患者视功能。眼眶冠状位CT 能够显示视神经受压的程度。结合视力、眼底、视野及视神经OCT 检查可以明确视神经是否出现损坏。眶减压可以有效地缓解突眼、视力下降及眼球红肿等症状。放射治疗及胰岛素样生长因子-1 受体单克隆抗体均可有效治疗TED[6-8]。慢性期患者复视可行斜视矫正术予以缓解。

病例2 除结膜充血水肿和血管扩张外尚存在眶内软组织脱垂形成的结膜下肿物，临床上极易误诊为巩膜炎。除高频B 超和彩色多普勒超声可提供有价值的诊断信息外，UBM 在其鉴别诊断中也起到重要意义。巩膜炎在UBM 上通常表现为结膜下及巩膜组织水肿增厚，内回声减低，边界不清。而本例患者结膜下病灶呈较高软组织回声，局部巩膜边界清晰，内回声无异常，可与巩膜炎相鉴别。

综上所述，对于以“红眼”为临床表现的病例除细致体格检查外，合理选择眼科特殊检查有利于疾病鉴别诊断。超声做为无创性眼科检查手段，对于CCF 具有重要诊断和鉴别诊断意义。