多模式血压控制方案在动脉瘤栓塞术后血压管理中的应用效果探讨

洪珍惠

颅内动脉瘤破裂出血是神经外科常见急性脑血管意外疾病,发生率仅次于脑梗死、高血压脑出血,严重威胁生命安全［1］。介入栓塞治疗是颅内动脉瘤的首选方法,能快速控制出血,且损伤小,患者术后恢复快［2］。但动脉瘤栓塞术后常出现脑血管痉挛、动脉瘤破裂再出血、血栓形成等并发症［3］,上述并发症与术后血压过高或血压波动过大密切相关。因此,术后血压控制是保障动脉瘤栓塞术后效果的关键环节。目前动脉瘤栓塞术后血压控制主要采用药物降压,存在降压效果有限、控制方式单一等局限。研究指出［4］,患者围术期血压受疼痛症状、心理应激、饮食结构等多因素影响。为探索动脉瘤栓塞术后患者的血压管理方法,本科室实施多模式血压控制方案取得了较好的效果,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018 年1 月～2021 年9 月在联勤保障部队909 医院神经外科接受动脉瘤栓塞术治疗的患者137 例,纳入标准：符合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》中脑动脉瘤诊断标准［5］；动脉瘤破裂至手术时间<48 h；研究对象家属签署知情同意书。排除标准：合并颅内血管畸形、脑室内血肿者；严重内科疾病、重要器官功能不全者；术后并发脑出血者；精神性疾病者。将患者随机分成对照组(68 例)与研究组(69 例)。对照组男37 例、女31 例；年龄31～63 岁,平均年龄(48.62±6.07)岁；动脉瘤部位：前交通动脉瘤24 例,后交通动脉瘤19 例,中动脉瘤12 例,大脑前动脉瘤7 例,基底动脉瘤6 例；Hunt-Hess 分级：Ⅱ级20 例、Ⅲ级27 例,Ⅳ级21 例。研究组男39 例、女30 例；年龄30～65 岁,平均年龄(49.02±6.74)岁；动脉瘤部位：前交通动脉瘤25 例,后交通动脉瘤21 例,中动脉瘤11 例,大脑前动脉瘤8 例,基底动脉瘤4 例；Hunt-Hess 分级：Ⅱ级20 例、Ⅲ级26 例,Ⅳ级23 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者均由同一手术团队完成全脑血管造影及动脉瘤栓塞手术,均采用全身麻醉方式,于入院 24 h 内完成手术。对照组给予常规护理,主要包括病情观察和用药护理,患者术毕返回病房后予以持续心电监护,设置上下报警线监测血压波动,密切监测神志、瞳孔,如出现低血压报告主治医师,遵医予以补液扩容治疗,并严格控制补液剂量和速度；血压降低明显予以多巴胺,同时配合扩容治疗；心率<50 次/min静脉注射阿托品。研究组在对照组基础上实施多模式血压控制方案,具体如下。①镇静镇痛管理：苏醒期密切观察患者躁动和疼痛症状,严格遵循三级镇痛原则合理使用药物镇痛,常用药物为咪达唑仑、瑞芬太尼,术后每1 小时进行一次镇静评分,适时调节镇痛镇静药物使用剂量。患者苏醒后达标后尽早拔除气管插管,并嘱咐患者可通过看电视、听音乐、回忆往事等转移注意力方法缓解疼痛。②用药管理：术后交接时责任护士记录手术医师为患者个性化定制的目标血压,术后72 h 内常规应用0.02%硝普钠静脉微量泵控制血压,使平均动脉压维持在基础血压值的2/3,并根据血压控制情况调节泵速,调节遵循由小剂量逐渐增加原则,避免出血血压波动过大。如单一药物血压控制效果不佳可联合尼莫地平、乌拉地尔、艾司洛尔等药物,使用乌拉地尔出现呕吐现象则剂量酌情减少,使用艾司洛尔时应密切观察静脉穿刺部位皮肤变化,防止出现静脉炎。③血压监测频率：血压波动偏离目标值>40%以及降压药物微量泵注前后30 min 内,每5 分钟监测1 次；术后3 h 内血压波动偏离目标值10%～40%,每10 分钟监测1 次；血压稳定或血压波动偏离目标值<10%,每30 分钟监测1 次。④排尿排便管理：患者术后返回病房后应保持尿管通畅,检查尿管固定情况,必要时使用高举平抬法进行二次固定,避免尿管脱落。术后6 h 可尽早拔除尿管,避免患者不耐受尿管出现尿路刺激症状。术后次日询问患者有无便意,对于排便困难者可使用开塞露协助排便,并嘱患者勿抑制便意和用力排便,避免导致血压升高。⑤饮食管理：术后6 h 内禁饮禁食,6 h 后评估患者吞咽功能恢复后可少量饮水,进食流质易消化食物,24 h 内饮水量≥1500 ml；术后1 d 给予半流质饮食,术后2 d 恢复普食,但应注意低钠、低脂、高膳食纤维素、高热量,少食多餐。⑥心理调护管理：待患者病情稳定后采取一对一方式与其进行沟通,并使用焦虑/抑郁自评量表评估患者心理状态,针对出现不良心理情绪患者给予积极心理引导。并通过发放疾病知识宣传册、口头宣教等方式提高患者对疾病认知程度,帮助其树立康复信心,减轻患者心理压力。对于存在严重心理问题者可联合心理科医师会诊,及时予以指导与治疗。

1.3观察指标及判定标准 比较两组患者血压(收缩压、舒张压)、术后24 h 出血引流量、术后住院时间、术后并发症发生情况及护理服务满意度。术后并发症主要包括高灌注综合征、颅内出血、脑血管痉挛、胃肠道反应等。护理服务满意度使用本科室自制护理质量评估问卷进行评定,在患者出院时发放,问卷总分为0～100 分,<60 分为不满意,60～80 分为满意,>80 分为非常满意。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组血压、术后24 h 出血引流量及术后住院时间比较 研究组收缩压、舒张压均低于对照组,术后24 h 出血引流量少于对照组,术后住院时间短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血压、术后24 h 出血引流量及术后住院时间比较()

表1 两组血压、术后24 h 出血引流量及术后住院时间比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2两组术后并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为10.14%(7/69),明显低于对照组的23.53%(16/68),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较［n(%)］

2.3两组护理服务满意度比较 研究组护理服务满意度为98.55%(68/69),明显高于对照组的72.06%(79/68),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组护理服务满意度比较［n(%)］

3 讨论

动脉瘤栓塞术后患者进行血压控制对其并发症和改善预后具有重要意义,研究指出［6］,血压过高、过低或血压波动程度过大均对患者预后造成不良影响,导致高灌注综合征、出血转化等诸多并发症发生。同时血压控制不佳还会直接激活脑组织炎症反应,导致神经系统功能缺损［7］。积极降压策略是改善动脉瘤栓塞手术患者预后的重要措施。目前个体化药物降压策略是动脉瘤栓塞术后的主要方法,但受个体差异、合并基础疾病、病情复杂程度等因素影响,部分患者降压效果仍不理想［8］。近年来,随着生物-心理-社会医学模式转变,多模式降压策略在出血性卒中［9］、急性心肌梗死［10］等危重患者围术期血压管理中取得了较好的效果,这也为动脉瘤栓塞术后的血压管理提供了新的思路。

本研究中对动脉瘤栓塞术后患者实施多模式血压控制,结果显示,研究组收缩压、舒张压均低于对照组,术后24 h 出血引流量少于对照组,术后住院时间短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。研究组并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究实施的多模式血压控制方案是在强化常规药物降压管理基础上结合了镇静镇痛管理、排尿排便管理、饮食管理及心理调护管理的综合管理模式。首先,药物降压管理是围术期血压管理的重中之重,一般认为动脉瘤栓塞术后控制全身血压低于基线值的20～30 mm Hg 获益最大［11］,但大剂量泵注降压药物时宜密切关注患者肌肉抽搐、胃肠道反应等不良反应,同时应加强降压期间血压监测,调整降压药物及使用剂量,避免血压过高引起动脉瘤再破裂出血以及血压过低引起脑灌注不足而诱发脑血管痉挛,同时防止血压波动幅度过大而引起血管内皮损伤和脑血管炎症,导致脑损害。其次,术后疼痛刺激会通过影响肾素-血管紧张素-醛固酮内分泌轴活动,导致术后血压升高［12］。本研究一方面通过尽早移除气管插管减少导管疼痛刺激对血压管理的影响,另一方面通过三级药物镇痛、告知患者转移注意力缓解疼痛方法能有效缓解疼痛症状,对术后血压控制具有积极的作用,这与申培培等［13］报道结果一致。此外,术后排尿排便状态对血压影响很大。动脉瘤栓塞术后由于卧床时间较长、活动量减少、胃肠动力不足等易造成便秘,引起排便不畅,患者往往会用力屏气,导致肠腔短时间内压力升高,刺激交感神经引起血管收缩、心率加快,使血压明显升高,导致颅内压增高［14］。本研究通过尿管管理、排便教育和开塞露协助排便等护理干预能避免排尿排便对血压造成的影响,获得更佳的血压管理效果。最后,患者术后饮食及心理情绪也是血压管理的重要内容,一方面通过科学的饮食干预能避免患者不合理饮食影响血压,另一方面还能提供良好的术后营养状况促进术后快速恢复。同时,通过心理疏导、疾病认知干预等心理调护能缓解患者术后焦虑、紧张情绪,减小不良情绪对交感神经的刺激作用［15］从而影响血压控制效果。此外,本研究结果还显示,研究组护理服务满意度高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。由此提示多模式血压控制方案还能有助护理服务质量改革,提升患者满意度。

综上所述,对动脉瘤栓塞术后患者应用多模式血压控制方案有利于血压管理,还可有效减少并发症发生,提升护理服务满意度,值得临床推广。