平胃散加减联合持续气道正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效观察

王 充，姚建景，张姝媛，荀军锋

(石家庄市中医院，河北 石家庄 050000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指睡眠时上气道狭窄及闭塞，或反复塌陷阻塞所致的通气不足和呼吸暂停。OSAHS的主要临床表现为睡眠时伴有打鼾，同时出现间断性的呼吸暂停，日间有嗜睡现象，患者睡眠结构以及通气功能处于紊乱状态，可引起心血管、内分泌等多系统并发症，其中认知功能受损是OSAHS患者较为常见的并发症之一[1]。西医目前对于OSAHS主要采用口腔矫正器、手术、行为学疗法、持续气道正压通气等方法治疗[2]，其中持续气道正压通气为最常用的治疗方法，虽然可以一定程度上缓解患者低氧血症，但存在费用昂贵、长期依从性差等弊端[3]。中医认为OSAHS的主要病机为痰湿内生、禀赋不足，病理因素以痰为主，痰阻喉间，故见呼吸暂停、鼾声，患者早期以痰湿内阻证多见[4]。脾为生痰之源，而平胃散具有健脾、化痰、利湿的功效。鉴于此，本研究观察了平胃散加减联合持续气道正压通气治疗OSAHS的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①OSAHS诊断符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》[5]相关标准，年龄18～79岁。②具有持续气道正压通气治疗指征，呼吸暂停低通气指数(AHI)≥15次/h。③体质指数(BMI)≥25 kg/m2。④中医辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，属于脾虚湿盛证，主症为打鼾、嗜睡、神疲肢重、乏力懒言、头重如裹、头晕、肥胖浮肿、寐不安；次症为多涎，脘腹痞满、口舌生疮、小便量少，大便稀溏；舌体胖大，苔白腻，脉滑。

1.2排除标准 过敏体质或对研究药物过敏者，肺大疱、气胸或纵隔气肿者，鼻窦炎、急性中耳炎等感染未得到有效控制者，青光眼等呼吸机使用禁忌证者，伴有严重的心、肝、肾等脏器功能障碍者，伴精神疾病者，无法配合医师完成相关检查者。

1.3一般资料 选择2019年2月—2020年2月石家庄市中医院脑病睡眠科门诊收治的OSAHS患者100例，患者均签署知情同意书，且研究方案符合石家庄市中医院伦理委员会要求。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，2组一般基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者一般资料比较

1.4治疗方法

1.4.1对照组 依据《家庭无创正压通气临床应用技术专家共识》[7]相关内容进行持续气道正压通气，患者在家中使用家庭式无创呼吸机(飞利浦公司生产的伟康REMstar Auto 557P 型)进行治疗，初始压力设置在4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，之后逐渐增大压力值，直至患者的手指血氧饱和度[Sa(O2)]≥90%且呼吸暂停消失，每晚治疗时间至少6 h，连续治疗8周。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上联合应用平胃散加减治疗，组方：白术15 g、厚朴15 g、茯苓15 g、橘皮10 g、苍术15 g、甘草8 g、大枣10 g、生姜5 g。随症加减：脾虚明显者加白豆蔻仁12 g、砂仁9 g、紫苏10 g；湿热明显者加麝香10 g、佩兰12 g。每日1剂，水煎煮300 mL，分早晚口服，疗程8周。

1.5观察指标

1.5.1中医症状 依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中的“中医量化评分”原则，治疗前后对2组患者主要中医症状(打鼾、嗜睡、神疲肢重、乏力懒言、头重如裹、头晕、肥胖浮肿、寐不安、多涎、脘腹痞满、口舌生疮)进行评分，评分原则为0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度。

1.5.2炎症指标及通气、睡眠状况 记录2组治疗前后BMI、血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、呼吸暂停低通气指数(AHI)、夜间最低Sa(O2)、Epworth嗜睡量表(ESS)评分。

1.5.3认知功能 治疗前后采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对患者进行认知功能评估，该量表包括11项条目7个领域[视空间执行功能(5分)、延迟回忆(5分)、命名(3分)、语言(3分)、注意力与计算(6分)、定向力(6分)、抽象力(2分)]，总分30分，总分<26分提示存在认知功能不全[8]。

1.5.4中医疗效 首先依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]计算疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈：临床症状消失，疗效指数>90%；显效：临床症状明显改善，60%≤疗效指数≤90%；有效：临床症状好转，30≤疗效指数<60%；无效：临床症状无改善，疗效指数<30%。

1.5.5西医疗效 临床治愈:AHI<5次/h，Sa(O2)>90%，临床症状基本消失；显效：AHI降低>50%，临床症状明显减轻；有效：AHI降低25%～50%，临床症状减轻；无效：AHI降低<25%，临床症状无明显变化。总有效率= (临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者中医症状积分比较 2组治疗后中医症状单项(打鼾、嗜睡、神疲肢重、乏力懒言、头重如裹、头晕、肥胖浮肿、寐不安、多涎、脘腹痞满、口舌生疮)积分和总积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后上述积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中医症状积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组患者BMI、hs-CRP、AHI、夜间最低Sa(O2)和ESS评分比较 2组治疗后BMI、血清hs-CRP、AHI、ESS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，而夜间最低Sa(O2)较治疗前明显增高(P<0.05)，观察组治疗后上述指标均优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者BMI、hs-CRP、AHI、夜间最低Sa(O2)和ESS 评分比较

2.32组患者MoCA量表评分比较 2组治疗后MoCA量表中视空间执行功能、注意力与计算、延迟回忆、抽象力评分与总分均较治疗前明显增加(P<0.05)，且观察组治疗后上述评分明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者MoCA量表评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组患者中医症状疗效比较 观察组中医症状疗效总有效率为92%，明显高于对照组的70%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗8周后中医症状疗效比较 例(%)

2.52组患者西医治疗疗效比较 观察组临床疗效总有效率为88%，明显高于对照组的68%(P<0.05)。见表6。

3 讨 论

相关流行性病学资料显示，OSAHS作为心脑血管等多种疾病的独立危险因素，在中老年人群中发病率高，男性发病率为17%，女性为9%[9]。张毛为等[10]研究报道，与正常体重组比较，超重或肥胖组AHI、氧减指数更高，而夜间最低Sa(O2)更低，证实OSAHS患者BMI与AHI呈正相关，提示超重或肥胖者的病情越严重。 OSAHS 的发病机制尚不清楚，相关因素包括年龄偏大、肥胖、吸烟和饮酒、上呼吸道解剖异常(舌根后坠、咽腔狭窄、扁桃体肥大、鼻中隔弯曲以及咽喉部脂肪组织增厚、软腭松弛、鼻息肉或鼻甲肥大等)，其中以上气道狭窄与肥胖最为常见[1-2]。炎症反应在OSAHS发病及预后转归中发挥了关键作用[11]。炎性反应中释放的炎性细胞因子不仅能够损伤气道，还能造成多脏器(心、脑、肾)损伤[12]。hs-CRP是肝细胞内分泌的急性时相蛋白，在反映全身炎症状态方面具有良好的特异性和敏感性。相关研究表明，OSAHS患者外周血hs-CRP水平显著增高，且与AHI、氧减指数呈正相关，与平均血氧饱和度与最低血氧饱和度呈负相关[13-14]。

认知功能受损是OSAHS患者较为常见的并发症之一，其发生机制为[15]：①夜间睡眠过程当中出现的通气量降低与呼吸暂停，导致患者发生高碳酸血症以及间歇性低氧，脑功能受损；②OSAHS患者伴有的全身慢性炎症反应及神经-体液调节功能紊乱导致血管内皮功能受损，诱导大量氧自由基生成，导致脑认知功能障碍。研究证明，运用蒙特利尔认知评估量表评价成人OSAHS患者认知功能，是目前可靠、稳定且有效的评价办法[16]。

持续气道正压通气是治疗中重度OSAHS(AHI≥15次/h)的首选措施，该治疗具有并发症少、上机方便、无创性等优点，能够为患者的上呼吸道提供足够的物理性压力支持，从而使患者塌陷的气道得以扩张增宽，确保了患者咽部气道的通畅性。故本研究选择该方法作为对照。

中医学认为OSAHS属于“嗜睡”“鼻鼾”“嗜睡”“鼾证”等病范畴。本病病所虽然在喉咽， 但与肾、肺、脾、胃等脏器功能失调有关。本病发病病机为形体肥胖、饮食不当、恣食肥甘厚味、久病失治等导致脾胃受损，脾运化无权或失健运，水谷津液输布失调，以致水谷聚湿成痰，痰湿蕴藏，痰浊内生，上犯于肺，导致气机阻滞，肺气不利而发鼾病症状。临床中以脾虚湿盛证常见。本研究采用平胃散加减方中厚朴下气除满、燥湿消痰，降气平喘、开胃消积，尤其适应于湿阻中焦、气滞的治疗；白术、茯苓燥湿利水、健脾益气、补中健胃，苓术相配，具有显著的健脾祛湿之功；苍术燥湿健脾，祛风散寒；橘皮燥湿化痰、理气调中；大枣养血安神、补中益气，缓和药性；生姜温肺止咳、温中止呕；甘草补脾益气、润肺止咳、调和诸药。全方诸药合用共奏健脾化痰、利湿和胃之功效，脾胃健运，则痰湿无所生。现代药理学研究表明，白术具有扩张血管、抗凝血、调节胃肠功能、抗炎等效应，其含有的白术挥发油能够提高代谢综合征大鼠的胰岛素敏感性，从而改善糖脂代谢紊乱[17]。另有研究表明，白术能够抑制乙酰胆碱酯酶活性，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低丙二醛含量，可抑制前列腺素E2、白细胞介素(IL)-2、IL-6、肿瘤坏死因子-α等炎性因子的合成，从而发挥保护神经功能，增强学习记忆能力，改善认知功能的作用[18]。茯苓含有的活性成分茯苓多糖能够改善肝叶部分切除老年大鼠术后认知功能障碍,可能与抑制IL-6与肿瘤坏死因子-α合成，降低炎症反应有关[19]。苍术能够利尿排钠、调节免疫[20]。生姜具有类似非甾体抗炎药的抗炎作用，能显著抑制IL-1β、环氧化酶-2 (COX-2)等多种致炎因子的表达[21]。甘草能够解除呼吸道平滑肌痉挛，扩张气管，调节免疫系统功能，还具有肾上腺皮质激素样作用[22]。

本研究结果显示，观察组治疗后中医症状单项和总积分、BMI、血清hs-CRP、AHI、ESS评分明显低于治疗前及对照组，夜间最低Sa(O2)和MoCA评分明显高于治疗前及对照组，且中医症状疗效与西医治疗疗效明显高于对照组。提示平胃散加减联合持续气道正压通气治疗OSAHS疗效优于单纯持续气道正压通气治疗，症状、BMI、呼吸及睡眠结构、认知功能改善更明显，且可明显减轻炎症反应，有利于控制病情进展。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。