大脑前动脉A2段构型对左侧翼点入路夹闭前交通动脉瘤的影响

宋绪林，陈来照，韦明桂

前交通动脉是颅内动脉瘤中发病率较高的载瘤动脉，约占颅内动脉瘤的30%[1]。70%的前交通动脉存在优势血供现象，其中左侧优血供势的比例较高，因此如何处理左侧血供优势的前交通动脉瘤是临床治疗的重点[2-4]。根据大脑前动脉的走行与冠状面的位置关系，可将左侧血供优势的前交通动脉瘤分为水平型、纵向型、右后左前型和右前左后型4型[5-6]，但目前根据动脉瘤的空间构型选取手术方式的研究较少。本研究回顾性分析了山西医科大学第二医院2013-2021年进行了夹闭手术的左侧优势血供前交通动脉瘤患者的资料，旨在探索前交通动脉瘤的空间构型对动脉瘤的夹闭方式、手术时间、术中处理、术后动脉瘤复发及预后情况的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入山西医科大学第二医院2013年1月-2021年12月连续收治的具有左侧优势供血支的前交通动脉瘤患者为研究对象。纳入标准：①年龄35～70岁；②确诊前交通动脉瘤，Hunt-Hess分级 2～4级，Fisher分级1～2级；③首次发病或首次检查确诊；④存在左侧优势A1现象，即左侧大脑前动脉A1段管径为对侧2倍及以上，或A2段血供来源于单侧A1；⑤进行了左侧翼点入路的开颅动脉瘤夹闭手术；⑥术前进行了CTA或DSA检查，术后完成DSA检查且资料完整；⑦术后进行了常规门诊随访且有3个月和1年随访记录。排除标准：①临床资料和影像学资料不全；②合并其他严重系统疾病。

根据术前3D CTA或3D DSA检查结果，判断大脑前动脉A2段的走行方向与冠状面的位置关系，将动脉瘤分为4型：大脑前动脉与冠状面夹角＜22.5°为水平型；大脑前动脉与矢状面夹角＜22.5°为纵向型；右侧大脑前动脉在前且与冠状面夹角112.5°～157.5°为右前左后型；左侧大脑前动脉在前且与冠状面夹角22.5°～67.5°为右后左前型（图1）。

图1 前交通动脉瘤构型模式

1.2 手术方法 所有患者均采用左侧翼点入路，分离外侧裂后，依照颈内动脉走行方向向前探查，到达颈内动脉分叉处。沿颈内动脉分叉处向前进入大脑前动脉走行方向，暴露出优势侧大脑前动脉A1段，继续向前分解，直至解剖出前交通动脉瘤复合体（即完全暴露供血动脉A2及A1段）。放入临时阻断夹阻断优势A1供血，分离并充分暴露动脉瘤瘤颈，以简单夹闭或复杂夹闭动脉瘤（3次以上调整阻断夹、包裹夹闭、跨血管夹闭等）。

1.3 研究指标 收集患者术前一般情况资料，包括年龄、性别、术前Hunt-Hess评分、GCS及Fisher分级；记录4种分型前交通动脉瘤的夹闭时间（分离侧裂至动脉瘤夹闭完全时间）、夹闭方式（简单夹闭或复杂夹闭）、夹闭是否完全（夹闭后瘤颈是否显影）；收集患者术后3个月和1年门诊或住院的随访结果，包括GCS和动脉瘤复发率（血管造影显示同位置新发动脉瘤）。

分别比较水平型组与纵向型组，右前左后型组与右后左前型组性别、年龄、Hunt-Hess评分、GCS评分、Fisher评分等术前基线资料，手术夹闭时间、夹闭方式，以及术后3个月、1年的GCS评分、动脉瘤复发率等临床指标的差异。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用独立t检验；计数资料用例数和率（%）表示，组间比较采用Fisher精确检验或χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 研究共入组50例符合入排标准的前交通动脉瘤患者，年龄36～70岁，其中男性24例（48%），女性26例（52%）。动脉瘤构型分布：水平型8例，纵向性12例，右前左后型16例，右后左前型14例。

水平型与纵向型2组术前一般资料、Hunt-Hess评分、GCS及Fisher评分差异无统计学意义（表1）。右前左后型与右后左前型2组术前一般情况、Hunt-Hess评分、GCS及Fisher评分差异也无统计学意义（表2）。

表1 水平型与纵向型前交通动脉瘤特点比较

表2 右前左后型与右后左前型前交通动脉瘤特点比较

2.2 手术及预后资料 水平型与纵向型在手术时间、夹闭方式、夹闭是否完全、术后复发率及术后GCS等方面差异均无统计学意义（表3）。右前左后型的手术时间短于右后左前型，2组术后动脉瘤复发率、预后差异无统计学意义（表4）。

表3 水平型与纵向型前交通动脉瘤手术操作和预后对比

表4 右前左后型与右后左前型前交通动脉瘤手术操作和预后对比

3 讨论

前交通动脉瘤是发病率较高的一类颅内动脉瘤，开颅动脉瘤夹闭手术是其经典的治疗方法。随着技术的发展，目前的手术方式和手术入路有多种策略，其中优势大脑前动脉A1侧翼点入路的手术方式在临床上应用广泛[7-9]。实际的手术过程中，优势A1侧翼点入路也存在一定的操作困难点，例如：①同侧大脑前动脉A2段对手术视野的遮挡[10]；②对侧大脑前动脉A2段与动脉瘤颈粘连紧密；③动脉瘤夹闭时简单夹闭相对困难，需要特殊夹进行夹闭；④动脉瘤夹闭后动脉瘤颈成角，可能夹闭不全或者后续复发。

前交通动脉瘤存在优势血供现象，约70%以上的前交通动脉瘤为左侧大脑前动脉优势血供。既往有多项研究根据术前血管影像学检查，对前交通动脉瘤进行空间构型的分类，以探索简化手术流程、增加手术暴露、提高患者预后的更优术式。上述研究发现在左侧优势的A1侧翼点入路中，右前左后型前交通动脉瘤的夹闭会更加顺利，右后左前型则会因为遮挡黏连等导致手术困难，时间也相应延长[11-16]。本研究结果也同样显示，采用左侧A1翼点入路手术，右前左后型动脉瘤的手术时间显著短于右后左前型（85.1±19.2 minvs. 102.1±57.5 min，P=0.032）。基于上述研究结果，推测在左侧优势的前交通动脉瘤中，右后左前的构型采取对侧翼点入路可能更利于手术的进行（图2），而水平型及垂直型无明显差别。

图2 动脉瘤夹闭过程中大脑前动脉A1段与A2段对暴露的影响及优势A1侧翼点入路模式

目前国内外研究表明，优势侧翼点入路对前交通动脉瘤血供的阻断有较好的效果，主要原因为阻断优势侧血供后，可显著降低术中动脉瘤破裂导致大出血的风险，但优势侧翼点入路对于增加手术暴露却未必能取得更好的效果，主要是因为优势血供与血管走行的差异性，因此，也有文献指出对侧翼点入路或许能取得更好的效果。总结国内外文献，发现对侧翼点入路所面临的问题主要是：①术前须进行影像学评估（3D CTA或3D DSA）确定为动脉瘤构型为右后左前型[17-18]；②须存在左侧优势供血动脉；③动脉瘤瘤体的朝向必须为前上型。因此，要采用对侧翼点入路必须要做好充足准备，包括：①先根据影像学结果判断是否存在优势血供关系，只有存在左侧优势血供关系的，才有使用对侧翼点入路的基础，因此，要求术者掌握多种入路的操作经验，根据患者情况，有改变手术入路的可能[19]。②术前须进行3D CTA、DSA或MRA评估，根据影像的结果，判断前交通动脉瘤的指向，其中前上指向、前下指向、后上指向、后下指向，指向为前上型可行开颅夹闭。术前影像学结果的精确判读可以有效减少术中对动脉瘤及载瘤血管探查的盲目性，从而避免非必要入路选择。③根据术前影像学评估，进行空间构型分析，根据研究结果，右前左后型更适合优势A1侧翼点入路，右后左前型可能采用对侧翼点入路更加顺利。④因对侧翼点入路是非优势侧的入路方式，因此术者须技巧熟练，熟悉血管的空间结构。

本研究对单中心的动脉瘤患者治疗进行总结，因为是回顾性研究，因此无法对术前评估、术中操作和术后随访进行统一标准的限定并进行医师操作的培训，加之研究样本量较小，因此可能会造成结果评估的偏倚。另外，本研究是通过对既往左侧翼点入路手术的总结，并没有前瞻性的探索对侧翼点入路的手术操作和效果，因此只能作为临床探索的前哨性研究，期待后续更大样本量，设计良好的前瞻性术式研究进一步探索前交通动脉瘤更优的治疗措施。

【点睛】本文对不同空间构型的左侧优势血供大脑前交通动脉瘤进行优势侧入路的动脉瘤夹闭术过程和预后进行总结，其中右后左前型构型的患者进行左侧入路手术时间更长，推测对此类患者，从对侧入路进行夹闭手术可能更优。