急性坏疽性胆囊炎诊治的研究进展

宋 健 王万祥 杨 帆

内蒙古医科大学附属医院肝胆外科，内蒙古呼和浩特 010000

急性坏疽性胆囊炎（acute gangrenous cholecystitis，AGC）是急性胆囊炎病情进展的一个晚期结局，约2.0%～39.8%的急性胆囊炎会发展成为急性坏疽性胆囊炎。AGC 发生率及高死亡率，其特征为胆囊炎性症状加重及壁内形成脓肿，及胆囊管梗阻和胆囊囊内压的持续增高，从而导致胆囊壁出现全层缺血性坏死及溃疡，最终发展为坏疽甚至胆囊穿孔，所以及早进行手术切除胆囊，才能避免疾病进一步恶化。

相较于单纯性胆囊炎，AGC 的手术对于外科医师来说可是不小的挑战，此时胆囊壁出现坏疽，胆囊壁呈炎性水肿表现，使得胆囊床界限不清，甚至胆囊会与周围组织发生粘连，想要分离解剖出胆囊三角并完整而安全的切除胆囊可谓是难上加难，如果强行分离，极易发生胆管损伤。2018 年田孝东等对腹腔镜胆囊切除术造成相关医源性胆管损伤进行研究，其搜集101157 例患者治疗，研究结果显示胆管损伤发生率为0.104%。胆管损伤不仅会给患者造成胆管狭窄、肝叶萎缩、甚至肝衰竭等后果，而且对于主刀医生来说也会造成较大的心理负担。黄志强认为，医源性胆管狭窄导致的严重后果是胆道外科之痛。而且该病的住院周期、中转开腹风险、术后并发症发生率及死亡率也较单纯性胆囊炎高。

此外，如果能够准确评估AGC 患者严重程度，对于临床医生去优化治疗方案及改善预后意义重大。虽然一些队列研究表明，如Yacoub 评分系统等表明患者的年龄、性别、糖尿病、冠状动脉疾病及术前一些血清学参数可作为独立预测AGC 的因素。但最近的一项研究表明，目前外科医生及影像科医生对于AGC 术前诊断是极不成功的，只有9%的AGC患者术前可明确诊断。

本文通过系统的查阅文献，整理出国内外报道的能够提高术前急性坏疽性胆囊炎诊断的方法，以及对于急性坏疽性胆囊炎目前治疗的不同措施并进行比较分析，以期为该疾病的优化诊疗提供帮助。

1 急性坏疽性胆囊炎的术前评估

随着AGC 的发病率逐渐增高，根据患者的严重程度去制定合适的治疗方案显得至关重要。作为临床常见的急腹症之一，其首选治疗方法为手术治疗，故对于患者进行术前病情的评估显得至关重要。如果单纯的依靠影像学诊断，还是会存在误差。有关研究表明，约有28%的AGC 患者在行腹部超声检查时结果回报未见异常，这是由于超声Murphy’s 征阴性和胆囊壁厚度＜3mm。相较于B 超，CT 扫描对于AGC 的诊断更为有效，但是许多结石的密度与胆汁极为相近，发现胆结石比较困难，为本文将列出几项可适用于AGC 术前诊断及评估的方法。

1.1 诊断指南

最新提出的2018 年东京指南（TG18）常作为诊断和管理AGC 患者的指南，而且多项研究也验证了该指南的有效性。它将急性胆囊炎分为三级：Ⅰ级（轻度）：胆囊呈轻度炎性改变，可伴有体温升高或白细胞计数的升高，但无器官功能障碍；Ⅱ级（中度）：胆囊炎性改变并伴有以下任何一种情况便可诊断。①白细胞计数升高（＞18000/mm）；②主诉症状持续时间＞72h；③可触及右上腹包块，且伴有压痛；④显著的局部炎症（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、产气性胆囊炎等）；Ⅲ级（重度）：胆囊炎并伴发器官功能障碍。基于东京指南对急性胆囊炎患者进行分类有助于制定合理的诊疗方案，而且TG18 指出，当确诊为中重度胆囊炎时，应嘱托患者禁食水，并予以补液纠正水电解质酸碱平衡紊乱，给予抗炎、解痉止痛对症治疗，积极控制病情的进展。

1.2 Yacoub 评分

准确预测患者患有AGC，从而优先安排手术，才能有效地防止AGC 进展为穿孔。然而以往的一些诊断模型大多只确定了急性坏疽性胆囊炎的风险因素，但却缺少一些简单的临床预测评分。Yacoub 评分是在确定临床预测指标后，利用这些指标建立一个简单的预测性临床评分，见表1。

表1 Yacoub 评分[6]

Siada 等对245 例坏疽性胆囊炎患者的多变量分析显示，确定年龄＞45 岁、男性、心率＞90 次/min、白细胞计数＞13000/mm、胆囊壁厚＞4.5mm 是坏疽性胆囊炎的独立相关因素。然后对这5 个因素进行评分，根据概率分为3 组（低：＜2.5 分、中：2.5～4.5分、高：＞4.5 分），高概率组坏疽性胆囊炎的阳性预测值为87%，而低概率组为13%。

1.3 新的手段——列线图的建立

对于急性坏疽性胆囊炎患者进行准确的术前评估，可以促进疾病的治疗。以往的研究确定了一些急性坏疽性胆囊炎的预测因素，但是在临床实践中应用较难。Okamoto 等回顾性研究了393 例患者，多变量Logistic 回归分析评估基线特征、术前体征和腹部超声结果，预测了AGC 的风险因素，并创建了一种简单的图形工具——列线图来预测急性坏疽性胆囊炎发生的概率。每个预测变量根据其在顶点尺度上的位置和对模型的贡献均有一个相应的点值，将患者的所有预测变量对应的值相加得到的总分，然后在通过底线上对应的概率量表，便可得出每例患者发生坏疽性胆囊炎的概率。对于总分≥74 分的患者（敏感度78.5%，特异性78.0%，准确度78.3%）被模型分类为高风险急性坏疽性胆囊炎，此时因积极准备手术治疗，以降低疾病进展的可能。

2 急性坏疽性胆囊炎的治疗

2.1 腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的比较

急性坏疽性胆囊炎具有病情进展快、并发症多等特点，故目前对于该病的诊治仍以手术切除为首选。对于手术方式的选择，在腹腔镜盛行的前期，AGC 首选开腹胆囊切除术，甚至腹腔镜切除坏疽性胆囊被视为手术禁忌。后来随着腹腔镜的大力推广、器械的不断完善以及外科医师对于腹腔镜的操作水平不断提高，腹腔镜胆囊切除逐渐取代开腹成为首选。

近些年对于两种手术方式的比较研究也逐渐增多。传统的开腹手术具有更加直观的视野，可以去触摸病灶。而且由于AGC 常解剖结构复杂，出血、损伤的风险较高，开腹手术可以及时的应对这些风险。但是该病常见于一些老年患者，基础疾病较多，身体素质较差。开腹手术常切口大、出血多、术后并发症较多。而腹腔镜手术有着切口小、术后恢复快、住院周期短等优点，已成为临床治疗的首选。但此时便又迎来了新的难题，AGC 胆囊大多炎症水肿严重，抓钳钳夹比较困难，导致重要结构暴露不清，而且胆囊壁极易穿孔致胆汁外溢。此时切忌盲目操作、暴力操作，中转开腹也是不错的选择，所以术者应在术前便做好两手准备。尤其对于基层医院，因操作水平及器械的差距，若面对粘连严重的情况下强行手术治疗，可能会增加手术术后并发症，应慎重选择手术方式。

此外对于中转开腹的研究，Lee 等研究表明男性、年龄＞65 岁、既往腹部手术史、腹部彩超示胆囊壁厚＞3mm 可能为中转开腹的危险因素。冯一浮等研究发现低蛋白血症、纤维蛋白原增高、糖尿病、术中出血量是中转开腹手术的危险因素。此外Bouassida 等指出CRP 为唯一能显著独立预测中转开腹的因素，其具有良好的敏感性（71%）和特异度（71%），与白细胞和外周血中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）相比，C 反应蛋白（c-reactive protein，CRP）有更好的鉴别能力。

2.2 腹腔镜胆囊次全切术的应用

1993 年，Abdelrahim 等首次完成了腹腔镜下胆囊次全切术。随着近年来的研究发现，面对一些粘连严重、手术难度大的病例，腹腔镜下胆囊次全切除术能够有效的避免出血、胆管损伤等并发症，减少了转化风险，成为一种备选的安全手段。但是由于该手术保留了部分存在坏疽溃疡的胆囊壁，以及可能残留部分胆囊Hartman 袋，导致可能存在胆囊残余结石、胆漏、残余胆囊壁病变和腹腔感染等风险，对于该术式的选择一直存在着争议。笔者认为该术式在面对解剖困难时，不失为一种选择，而且随着腹腔镜器械及技术的不断进步，以及应对术后并发症的方案不断完善，如生物止血纱、生物胶、术中进行胆道造影和术中超声检查有无结石残余。Fujiwara 等分享了用倒刺线去缝合胆囊管的一种方法，可减少相应的术后并发症。

2.3 胆囊穿刺置管造口引流术结合腹腔镜胆囊切除术

在临床中难免有一类患者并发多种基础疾病，或胆囊坏疽状况极差，炎性反应较重，此时强行手术可能造成严重的胆管损伤、术后胆漏、严重的感染等，甚至有些患者存在手术禁忌证。此时面对此类以其切除难度大的患者，不妨采用“两步走”治疗方案，先行胆囊穿刺置管造口引流术，引流出囊腔内的脓性分泌物及胆汁，降低囊内压，减轻炎性反应及水肿情况。而且医生可以通过引流管向囊腔内注射抗生素等药物，加速炎性反应的控制。待情况好转后，再行腹腔镜胆囊切除术，可减少相应并发症的发生。

虽然分步治疗的方案相对安全，但却引发出了两个新的问题：引流管的拔除时间及患者二次住院间隔时间。而且引流管安置还会引发新的并发症，如引流管的脱位、胆漏、出血、穿孔、感染等风险。其中最常见的并发症是引流管的脱位，可能增加了29%的再入院率。对于引流后行胆囊切除术的间隔时间，目前还没有一个统一的定论。Han 等指出，对于中度急性胆囊炎，间隔＜72h 并发症发生率较高，且手术时间较长，但是住院时间较短。Jung等报道，对于轻度或中度急性胆囊炎，留置导管时间越长，导管相关并发症越多。因此，建议在PTGBD 后＜10d 内进行腹腔镜胆囊切除术。Horn 等研究显示，穿刺引流术后＜216h，胆囊切除术更加困难。Kim 等得出结论，从穿刺引流到腹腔镜胆囊切除术，间隔2～7 周可降低转化风险和并发症。Ke 等发现，当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管的急性胆囊炎，引流2～3 个月后，分离胆囊三角更困难，因为结石会长时间压迫胆囊三角，造成致密的纤维粘连，增加手术难度。

但总的来说，“两步走”方案仍较一期切除有优势。El-Gendi 等的一项前瞻性随机对照试验表明，当症状持续时间为＞72h，胆囊穿刺置管造口引流术结合腹腔镜胆囊切除术比一期行腹腔镜胆囊切除更有效。“两步走”在中转开腹率、手术并发症和住院周期上也均有所下降。

2.4 机器人胆囊切除术的发展

研究者报道了机器人胆囊切除术的优越性，特别是在术中诊断为急性或坏疽性胆囊炎的患者中。因为机器人具有三维视图、更好的器械灵活性、更强的稳定性的优点，使手术可以更加精确和安全。Giulianotti断言“机器人将是腹腔镜胆囊切除术的未来”，其中一个原因便是显微外科手术能力可能会降低胆道损伤率和转换率。Strosberg 等的研究中，237 例患者接受了微创胆囊切除术。其中，与97 例腹腔镜胆囊切除术相比，140 例机器人胆囊切除术中转开腹手术的比例较低（0.7%7.2%，＜0.01）。而且Gangemi 等分析了960 例微创胆囊切除术，其中284 例患者采用腹腔镜方法治疗，676 例患者采用机器人方法治疗，其开放转换率分别为8.33%和0.76%，证实了机器人入路的优越性。

3 总结

急性坏疽性胆囊炎进展快、并发症多，早期发现并进行准确的干预是至关重要。因此应在患者住院后积极完善相关检查，并尽快进行病情评估。近些年随着腔镜技术的不断发展，腔镜切除胆囊的优势显得格外明显，其视野更为清晰、操作更为简单且相较于传统手术各项指标也更优，但仍存在并发症较多的情况。

因此，对于AGC 未来的诊疗，应着重于早期诊断，若能够研究出适用范围广，指标敏感，计算简便的一个可以将临床指标量化的量表用来术前评估患者的严重程度，将可以为患者选择最为合适的诊疗方案，将安全最大化。