我国丧偶老年人抑郁症状的潜在剖面及影响因素分析

黄梅香，刘红海，李 环，向 晨，张治国,2

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；2湖北省卫生技术评估研究中心，湖北武汉，430030

随着人口老龄化加快，我国丧偶老年人群的规模日益庞大。据统计，我国丧偶老年人口已达4747.92万，占60岁及以上老年人口总数的26.89%，其规模相对于2000年增加了862.34万[1]。丧偶对于老年人来说不仅是一种有压力的生活转变，还是生命历程中重大的负性事件[2]。有研究表明，丧偶老年人常面临焦虑、抑郁、社交退缩等负面心理健康问题[3]，其自杀风险也显著高于其他群体[4]。在此背景下，社会各界对丧偶老年人的心理健康状况给予广泛的关注和重视。根据《中华人民共和国精神卫生法》第六条和第七条，精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。乡镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，组织开展预防精神障碍发生、促进精神障碍患者康复等工作。这表明对抑郁的干预工作需要多方参与，同时要有针对性。因此，有必要了解不同人群可能存在的抑郁症状亚组，以更好地展开针对性干预措施。

近年来，一些学者开始使用潜类别模型(一种以人为中心的方法)来识别老年群体的抑郁症状亚组。例如，Ni等对1783名中国老年人进行潜在类别分析[5]，发现中国老年人群中存在3个抑郁症状亚组，分别为轻度抑郁组、重度抑郁组和缺乏积极情绪组。同时，也有学者把抑郁症状的严重程度作为连续型指示变量进行潜在剖面分析。例如，郑晓等对陕西省8526 名老年人进行研究[6]，认为老年人抑郁存在“高抑郁-稳定型”“低抑郁-不稳定型”和“抑郁低风险型”3种分型，且3种抑郁分型具有不同的特异性表现。以上研究强调了老年群体抑郁症状的异质性，并揭示了影响抑郁亚组的相关因素，包括性别、年龄、户口、受教育程度等。然而，这些研究很少关注丧偶老年人这一特殊群体的抑郁症状异质性。相对其他老年人群体，丧偶老年人具有更高的抑郁和死亡风险[7]，如果忽略丧偶老年群体中不同的抑郁症状亚组，相应的影响因素可能不能充分地被揭示，后续干预措施的实施效果也可能受限。因此，本研究拟采用潜在剖面分析来识别丧偶老年人抑郁症状的潜在类别及其影响因素，从而为不同亚组丧偶老年人采取针对性干预措施提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究使用2018年中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)公开数据。CHARLS采用多阶段抽样方法，对全国28个省份的150个县、450个社区(村)展开入户调查，调查对象是45岁及以上中老年人，调查内容包括个人基本信息、家庭结构、健康状况、经济收入等。根据研究目的，选择60岁及以上的老年人进行分析，符合条件的样本有11065例。删除婚姻状况为非丧偶(已婚同住、已婚分居、离异、未婚)的老年人样本，共得到2217例样本。进一步剔除抑郁量表中任一条目为缺失的样本，最终纳入本研究的样本有1385例。

1.2 研究变量

本研究的因变量是丧偶老年人的抑郁状况。采用流调中心抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale，CES-D)的简表CES-D10对样本老年人过去一周的抑郁状况进行测量。量表共包括10个条目，分别是：①我因一些小事而烦恼；②我在做事时很难集中注意力；③我感到情绪低落；④我觉得做任何事都很费劲；⑤我对未来充满希望；⑥我感到害怕；⑦我的睡眠不好；⑧我很愉快；⑨我感到孤独；⑩我觉得我无法继续我的生活。其中，条目⑤和条目⑧为正向问题，其余8个条目为反向问题。各条目下的选项共有4个等级，分别是：①很少或者根本没有(<1天)；②不太多(1-2天)；③有时或者说有一半的时间(3-4 天)；④大多数的时间(5-7天)。对于正向问题，对4个选项分别赋值为3分、2分、1分、0分。对于反向问题，计分方式则相反，对4个选项分别赋值为0分、1分、2分、3分。将每个调查对象在10个条目的选项得分相加，合计得分在0-30分之间，得分越高代表抑郁程度越高。如得分≥10分，则认为有抑郁症状。

根据已有文献，老年人心理健康状况会受到性别、年龄、受教育程度、居住地、经济状况、医疗保障、身体健康状况、家庭代际支持和社会参与等因素的影响[8-10]，因此本研究选取的自变量包括5个方面：①社会人口特征，包括年龄、性别。②社会经济特征，包括受教育程度、居住地、是否领取退休金、是否参加医疗保险、个人转移支付收入。其中，个人转移支付收入是指个人在过去一年领到的转移支付收入，包括养老金、失业补助、养老券、高龄老人养老补助、工伤保险金、独生子女老年补助、医疗救助、政府对个人的其他补助、社会对个人的其他补助。③健康状况，包括是否患有慢性病、自评健康状况。④家庭代际支持，包括是否照料孙子女、子女经济支持、子女情感支持。其中，子女情感支持体现为“您多长时间能见到孩子一次”，共有9种情况：差不多每天、每周2-3次、每周1次、每半个月1次、每月1次、每3个月1次、半年1次、每年1次、几乎从来没有，对其分别赋值为365次、104次、52次、24次、12次、4次、2次、1次、0次。通过计算一年内老人与其所有子女见面的总次数，可以将老人与子女见面的频率划分为4个等级：很少(<12次)；偶尔(12-51次)；经常(52-103次)；总是(≥104次)。⑤社交参与状况，体现为参加社交活动的数量。

1.3 统计学方法

首先以CES-D10的条目为外显变量，采用Mplus 8.0进行潜在剖面分析。潜在剖面模型的主要评价指标包括艾凯克信息准则(Akaike information criterion，AIC)、贝叶斯信息准则(Bayesian information criterion，BIC)、调整的贝叶斯信息准则(adjusted Bayesian information criterion，ABIC)、信息熵指数(Entropy)、Lo-Mendell-Rubin似然比检验(Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMRT)和基于Bootstrap的似然比检验(Bootstrap likelihood ratio test，BLRT)[11]。其中，AIC、BIC、ABIC统计量越小，模型的拟合效果越好。Entropy是评估类别划分精确程度的指标，取值在0-1之间[12]，Entropy值约等于0.8时表明分类的准确率超过90%。LMRT和 BLRT用于比较类别模型的拟合差异，如果LMRT和BLRT对应的P值达到显著水平，表示k个类别模型优于第k-1个类别模型[13]。当各评价指标倾向的类别模型不一致时，综合衡量各指标结果[14]，结合可解释性和简洁性原则选择最佳模型。确定拟合的最优模型后，以性别、年龄、居住地类型、受教育程度、是否领取退休金等13个因素为自变量，以抑郁症状的潜在类别为因变量，采用Stata 15.0进行无序多分类logistic回归分析。

2 结果

2.1 丧偶老年人的基本情况

1385例研究对象中，平均年龄为(72.04±7.13)岁，人口学特征分布情况见表1。

表1 丧偶老年人的人口学特征分布情况

表1(续)

2.2 丧偶老年人抑郁症状潜在类别的分类

以CES-D10量表的10个条目为连续型外显变量，本研究探索了2-6个潜在类别模型。见表2。结果表明2-6个类别的LMRT、BLRT均有统计学意义(P<0.05)。随着模型类别数量逐渐增加，AIC、BIC、ABIC均不断减小，Entropy在4个类别时最大。综合考虑模型和分类结果的实际意义、可解释性和简洁性，认为4个类别拟合程度最好。此外，潜在类别的平均归属概率矩阵上对角线的值都远远高于0.70[15]，进一步说明4个潜在类别分类模型的结果是可靠的。

表2 丧偶老年人抑郁的潜在剖面分析拟合指数

2.3 丧偶老年人抑郁症状潜在类别的命名与特征

根据潜在分类结果，绘制4个潜在类别在抑郁量表各题目上的得分。见图1。Class1的总分为(4.05±2.95)，各条目的得分均值都在1分以下，但其在第7题“我的睡眠不好”的得分相对较高，命名为“无抑郁-睡眠问题组”，该类人群占比55.6%。 Class2的总分为(13.82±4.83)，其在正向问题“我对未来充满希望”和“我很愉快”得分较低，其余条目的得分均值在1.5分上下波动，命名为“轻度抑郁组”，该类人群占比16.8%。Class4的总分为(19.28±4.82)，其在超过一半的反向问题上得分均值超过2分，且在第6题“我感到害怕”的得分均值接近3分，显著高于另外3个类别，命名为“重度抑郁-高害怕心理组”，该类人群占比8.4%。Class3的总分为(15.00±3.70)，虽然其图像形态和Class4相近，但其多数条目得分低于Class4，且其在第6题的得分均值在所有类别中最低，命名为“中等抑郁-低害怕心理组”。

图1 丧偶老年人在CES-D10量表各条目的得分

2.4 丧偶老年人抑郁症状潜在类别的影响因素分析

在无序多分类logistic回归中，以C1为参照组，结果显示，具有统计学意义的影响因素包括性别、是否患有慢性病、自评健康、是否照料孙子女、与子女见面的频率以及参加社交活动数量。见表3。

表3 丧偶老年人抑郁症状潜在类别影响因素的无序多分类logistic回归分析

C2和C1相比：①相对于女性丧偶老年人，男性丧偶老年人属于C2的优势降低了43%(P<0.05)；②相对于不患慢性病的丧偶老年人，患有慢性病的丧偶老年人属于C2的优势是其1.47倍(P<0.05)；③相对于自评健康为好的丧偶老年人，自评健康为不好的丧偶老年人属于C2的优势是其3.46倍(P<0.05)。

C3和C1相比：①相对于不患慢性病的丧偶老年人，患有慢性病的丧偶老年人属于C3的优势是其1.40倍(P<0.05)；②相对于自评健康为好的丧偶老年人，自评健康为一般的丧偶老年人属于C3的可能性是其2.18倍(P<0.05)，自评健康为不好的丧偶老年人属于C3的优势是其6.56倍(P<0.05)；③相对于没有参加社交活动的丧偶老年人，参加2项及以上社交活动的丧偶老年人属于C3的优势降低37%。

C4和C1相比：①相对于女性丧偶老年人，男性丧偶老年人属于C4的优势降低了66%(P<0.05)；②相对于自评健康为好的丧偶老年人，自评健康为不好的丧偶老年人属于C4的优势是其5.68倍(P<0.05)；③相对于没有照料孙子女的丧偶老年人，照料孙子女的丧偶老年人属于C4的优势降低45%(P<0.05)；④相对于很少与子女见面的丧偶老年人，经常与子女见面的丧偶老年人属于C4的优势降低64%。

3 讨论

3.1 丧偶老年人抑郁症状存在4种潜在类别

本研究采用潜在剖面分析，确定了丧偶老年人抑郁症状的4种潜在类别，这些类别反映了丧偶老年人抑郁的严重程度，与以往的部分研究结果相似。例如，Li等研究表明成人平均存在2-4种抑郁症状亚组[16]。Chen等确定了中国丧偶老年人在丧偶期间存在弹性型、慢性悲伤型、抑郁-改善型和慢性抑郁型共4种异质性抑郁症状轨迹[17]。在本研究中，不同潜在类别的异质性主要体现在抑郁量表得分的高低上，同时伴随着个别条目为突出特征。例如，“无抑郁-睡眠问题组(C1)”的抑郁症状程度最低，但是伴随着明显的睡眠问题。按照CES-D10量表评分标准进行筛选，该类人群可能会被忽略。然而易惊易醒、无法入睡等睡眠问题在丧偶老年人中是很常见的[18]，而且持续的睡眠障碍很可能会引发老年人的抑郁情绪，这提示要及时关注该类人群的睡眠质量并提供科学的睡眠指导。“重度抑郁-高害怕心理组(C4)”在各条目上的得分均较高，且该类人群表现出很强的害怕心理。这可能和该类人群应激能力较弱、缺乏安全感有关，因为丧偶老年人在丧偶期间普遍面临着对生理机能下降的担忧和对自己死亡的恐惧。C4是最需要受到关注和重视的人群，对于该类人群，需要及时进行心理疏导和心理健康教育，并进一步从性别、健康状况、照料孙子女情况、与子女见面频率等影响因素出发，提出更有针对性的干预措施。

3.2 丧偶老年人抑郁症状受性别、是否患有慢性病、自评健康状况等方面影响

在本研究中，女性丧偶老年人相对于男性丧偶老年人更加容易产生抑郁症状。一方面，激素水平的分泌差异导致了女性在老年期更容易产生负面心理情绪，而男性在老年期的情绪波动幅度则不明显[19]。另一方面，女性老年人在经济上依赖男性，其在丧偶后通常面临更大的经济压力，也承担着更多的家庭责任，这增加了她们患有抑郁症的风险[20]。在我国，女性丧偶老年人的比例显著高于男性丧偶老年人[21]，对于该类弱势群体，可以通过亲友、社会工作者、志愿服务组织等多方面的共同努力来给予恰当的生活帮助和必要的心理干预[22]。

在本研究中，患有慢性病的丧偶老年人出现抑郁症状的可能性更大，这很可能和身体疾病会促进抑郁症状发展有关。与此同时，自评健康状况为一般以及不好的丧偶老年人，其抑郁程度更高，提示生理机能会显著影响老年人的心理健康。随着年龄增加，老年人逐渐出现更多的健康损害问题，这些问题使得老年人不仅要遭遇长期的病痛折磨，还要忍受面对病痛时无能为力的挫败感，身心的双重困扰加重了老年人个体尊严和自我价值的丧失，此时他们的情绪变化不稳定，抑郁情况更加严重。因此，应该及时关注丧偶老年人的身体健康问题。这提示需要不断完善公共卫生服务体系建设，如加强老年人健康体检、疾病早期筛查和慢性病监测管理等服务[23]。此外，政府部门还需要完善大病医疗保险和长期护理保险制度设计，从而促进老年人的健康状态改善[24]。

本研究结果显示，家庭代际支持对丧偶老年人抑郁症状潜在类别的划分具有预测作用。与没有照料孙子女的丧偶老年人相比，照料孙子女的丧偶老年人没有表现出抑郁症状的可能性更大。可能的原因是丧偶老年人在失去配偶的情感依赖和寄托后，容易产生独孤感，而在照料孙子女的过程中，他们既能从孙辈的陪伴中获得家庭温暖，还能通过家庭付出增强其自尊心、效能感和独立感[25]。此外，在情感支持方面，相对于很少与子女见面的丧偶老年人，频繁地和子女见面的丧偶老年人抑郁程度更轻。在晚年生活中，老年人的社会关系和活动领域相对局限，他们需要与成年子女进行互动与交流，这种亲密关系对于增强他们的价值感、自我认同感和生命意义尤为重要[26]。与冀云的研究相反[27]，见面频率不是越高越好，这可能是因为频繁的见面与相处在一定程度上容易产生家庭矛盾与冲突，从而增加老年人抑郁的风险[28]。值得注意的是，在本研究中，子女经济支持对丧偶老年人抑郁程度的影响并不显著。也就是说，当丧偶老年人的生活水平能满足基本需求时，丧偶老年人此时更依赖的是来自儿女和孙辈的情感慰藉。因此，这提示子女应给予老年人更多的情感支持并增加与老年人的情感互动，从而满足老年人内心的情感需求。

本研究发现，参加社交活动对丧偶老年人抑郁程度具有显著影响。根据活动理论，丧偶老人参加社会活动有助于其形成新的社会关系或加强现有人际关系，进而提升其对生活环境、社会关系变化的适应能力。此外，社会活动参与情况也反映出丧偶老年人获得的社会支持情况。足够的社会支持能让老年人体验到友谊感、归属感等积极情绪，有助于缓冲丧偶事件对老年人的打击，从而减少丧偶老年人的抑郁情绪。这提示当地社区在老年社会工作中要经常组织不同类型的社会活动，帮助丧偶老年人尽早加入各种社团组织以及参与一系列的社交活动。

基于以上讨论，应尽早对丧偶老年人的抑郁症进行识别与干预。在此过程中，应着重关注女性、患有慢性病、自评健康状况不好、没有照料孙子女、很少与子女见面、很少参加社交活动的丧偶老年人。除了提供可及的医疗卫生服务，应重视老年人心理层面的需求，从而为其提供有针对性和可持续的精神卫生服务。