浙江省德清县儿童其他感染性腹泻流行趋势及疾病负担分析

徐海涛，施利杰，陈 芸，付朝伟

1德清县疾病预防控制中心，浙江德清，313200；2复旦大学公共卫生学院，国家卫生健康委员会卫生技术评估重点实验室，上海，200032

其他感染性腹泻(other-infectious diarrhea, OID)是除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病[1]，为我国法定丙类传染病。2020年全国该病发病率(75.6692/10万)位居法定报告传染病的第3位[2]，儿童是OID主要发病人群，发病率较高。尽管国内已有OID流行特征相关研究，但较少系统研究评价过儿童OID疾病负担[3]。研究发病及疾病负担间关系，可以为卫生决策提供科学方法评价疾病控制的优先权,优化配置卫生资源,确保投入能获得最大效益[4]。浙江省德清县位于长三角腹地，长期处于全国百强县(市)前列，作为“健康中国”样本县之一，全县腹泻病例监测系统相对完善，其中儿童OID发病率始终高居法定报告传染病第1位，反映OID造成的公共卫生压力不容忽视。为了解德清县儿童OID流行特征和趋势，评估儿童OID疾病负担，进而为制定防控措施提供科学依据，本研究对2008-2020年德清县0-14岁儿童OID案例资料进行分析。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

儿童OID病例数据和人口数据分别来源于中国疾病预防控制信息系统中的“传染病报告信息管理系统”和“基本信息系统”，主要包括研究对象的出生日期、性别、就诊日期、诊断日期、发病日期等信息。研究对象纳入标准包括：①报告发病的年龄在0-14周岁之间；②OID诊断和报告符合《感染性腹泻诊断标准》(WS271-2007)[1]；③诊断时报告的现住址在德清县内；④报告的发病日期在2008年1月1日至2020年12月31日之间；⑤病例分类为“临床诊断病例”和“实验室确诊病例”的OID个案。研究对象排除标准包括：①霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒病例；②非儿童病例；③非德清县病例。以2020年研究对象的身份证号码、姓名和就诊日期等信息进行匹配，从德清县区域卫生信息平台获取2020年儿童OID病例的就诊日期、医院、临床诊断、门诊和/或住院次数、直接医疗费用等信息。

1.2 研究方法

研究采用纵向生态学研究设计。德清县2008-2020年0-14岁儿童每10万人口OID报告发病率(以下简称发病率)采用以下公式进行估计：OID报告发病率=年报告儿童OID发病人数/同年儿童人口数×100000/10万。使用得到的2008-2020年年度OID报告发病率分别计算年度变化百分比(annual percent change, APC)，进行OID报告发病率趋势分析。伤残调整生命年(disability adjusted life years, DALYs)是目前世界卫生组织推荐使用的评价疾病负担的指标,包括早死引起的生命损失年(years of life lost, YLLs)和伤残引起的生命损失年(years lived with disability, YLDs)两部分[5]，因2008-2020年德清县0-14岁儿童OID病例未报告死亡病例，采用YLDs评估 OID疾病负担，分别计算YLDs和YLDs强度；其中，YLDs=I×DW×L(I为发病人数，DW为伤残权重，L为病程)，YLDs强度=YLDs×100000/人口数，OID权重取0.123[5-7]，运用世界卫生组织推荐的直接法计算。同时，使用2020年儿童OID病例门诊和住院相关数据，估计OID儿童次均门诊和住院的直接医疗费用。

1.3 统计学方法

采用Excel 2019进行数据整理，计算发病率、YLDs和 YLDs强度。采用SPSS 26.0进行不同组间发病率比较的卡方检验，采用美国国家癌症研究所开发的Joinpoint 4.8.0.1软件进行趋势统计分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 发病情况

2.1.1 概况。2008-2020年德清县共报告0-14岁儿童OID病例10047例，占全人群病例数47.02%,无死亡病例；年均报告发病率1237.63/10万，发病率最高和最低的年份分别是2011年(1731.32/10万)和2020年(854.73/10万)。2008-2016年全人群中0-14岁儿童病例比例逐年下降(χ2趋势=20.665,P<0.001)，2016年达到最低为29.84%，近几年0-14岁儿童发病比例有所上升，2020年为37.41%(508/1358)。见表1。累计报告确诊病例4656例，占46.34%。病例中有明确病原学诊断4243例，其中轮状病毒3973例(93.64%)、腺病毒194例(4.57%)、沙门菌31例(0.73%)、混合感染24例(0.57%)。

表1 2008-2020年德清县0-14岁儿童和全人群OID发病情况

2.1.2 季节分布。2008-2020年每月均有病例报告，发病呈明显季节性。多数年份发病高峰在12月或次年1月，少数年份高峰出现在11月或次年2月。11月到次年2月报告病例数占总病例数的55.39%。

2.1.3 人群分布。男童总体及各年龄组发病率高于女童，男女性别比为1.47∶1.00。见表2。0-2岁组发病率最高为4852.72/10万，发病率随年龄增长逐渐下降。0-2岁组发病8389例，占发病总数的83.50%；其中0、1、2岁组分别报告3844例、3529例、1016例，占45.82%、42.07%、12.11%。发病以散居儿童居多，占88.10%(8851例)；其次为幼托儿童，占6.10%(613例)，学生占5.80%(583例)。

表2 2008-2020年德清县0-14岁儿童OID病例性别及年龄分布

2.2 流行变化趋势分析

对2008-2020年0-14岁儿童报告发病率进行Joinpoint回归分析，无趋势变化折点，发病率小幅下降(APC=-2.7%，P=0.079)。以性别分组分析，男、女童发病率均无转折点，但男童发病率下降幅度大于女童(P=0.025)，APC分别为-3.6%和-1.4%。以年龄分组分析，各年龄组发病率均无转折点，0-2岁组儿童发病率下降幅度明显大于整体下降幅度(APC=-7.0%，P=0.003)；3-5岁组儿童发病率呈较大幅度上升(APC=10.3%,P<0.001)；6-9岁组儿童发病率呈小幅上升趋势(APC=4.3%,P=0.141)；10-14岁组儿童发病率无明显变化，呈一定波动 (APC=0.9%,P=0.792)；不同年龄组发病率的差异有统计学意义(χ2=23701.71，P<0.001)。见图1。

图1 2008-2020年各年龄段儿童OID发病趋势变化情况

2.3 伤残引起的生命损失年及强度

2008-2020年0-14岁儿童OID累计YLDs为47.48人年，YLDs强度为5.85人年/10万。其中男童YLDs为28.24人年，YLDs强度为6.69人年/10万；女童YLDs为19.23人年，YLDs强度为4.94人年/10万。年龄组比较以0-2岁组YLDs(39.64人年)和YLDs强度(22.93人年/10万)最高，10-14岁组YLDs(1.50人年)和YLDs强度(0.56人年/10万)最低。见表3。

表3 2008-2020年0-14岁儿童分年龄组OID疾病负担情况

2.4 医疗费用情况

在2020年有351名儿童OID门诊病例，人均门诊就诊次数为1.89次，次均门诊直接医疗费用中位数为157.43元，最高达882.00元；41名住院病例平均住院(4.68±2.09)天，次均住院直接医疗费用中位数为1932.13元，最高达4699.38元。2008-2020年儿童OID病例共10047例，估计门诊直接医疗费用约为267.7万元，住院直接医疗费用约为203.0万元，合计约为470.7万元。

3 讨论

3.1 儿童OID报告发病率较高

无论在发达国家还是发展中国家，OID都是主要的肠道传染病，是当前全球重要的公共卫生问题之一[8]。本研究结果显示，2008-2020年德清县0-14岁儿童OID报告发病率明显高于多地[9-10]，这可能与德清县对儿童尤其是婴幼儿OID相关健康教育存在不足，低龄高风险儿童监护人的健康素养水平不高，对于预防OID疾病缺乏相应卫生健康知识，尤其农村地区大多由老人照看婴幼儿，奶瓶消毒、餐具消毒、手卫生等意识薄弱及卫生行为不佳，儿童吮手指习惯未及时纠正等，增加了OID的发病风险。秋冬季发病高峰与开封市、苏州市等报道一致[11-12]，与部分地区呈夏季和冬季双峰分布不一致[13-14]， 不同的季节性特征可能与不同研究中的地理位置、社会活动、气候等多种因素有关。研究也发现明显的婴幼儿发病高峰，散居儿童发病居首位，这一方面可能与低龄儿童母传抗体逐渐消失,自身免疫力相对较弱,免疫功能和胃肠道的防御功能较弱，发病后症状明显，家长对儿童的健康更为重视，就诊率高等因素有关；另一方面，OID的病原学诊断以轮状病毒为主，婴幼儿更易感染，这也可能是报告病例呈现明显婴幼儿发病高峰的重要原因，此外，婴幼儿医院体检、疫苗接种及疾病就诊等原因出入医疗机构次数多，大大增加了院内轮状病毒胃肠炎感染的机会[15]。

3.2 报告发病人群特征明显

本研究显示，2008-2020年德清县0-14岁儿童OID占全人群病例比例逐年下降，同时发病率呈小幅下降，其中0-2岁组发病率下降幅度大，与全国变化趋势不一致[16]。这可能与德清县绝大多数病原体为轮状病毒，而德清县从2004年推广儿童接种兰州生物制品研究所口服轮状病毒疫苗，2018年增加美国默沙东公司口服五价重配轮状病毒疫苗接种有关[17]。0-2岁组轮状病毒疫苗接种率达70%以上，可能产生较好的保护效果从而降低感染率。与此同时，3-5岁组儿童发病率呈现明显上升趋势，除与其抵抗力较低，自理能力较差，且尚未建立良好的卫生习惯导致病从口入有关外，还可能与其进入幼托机构，儿童相对集中增加暴露风险有关。更为重要的是，虽然接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒相关腹泻最经济有效的医学手段，但是目前我国使用的轮状病毒减毒活疫苗，推荐接种年龄为2月龄至3岁，其保护率整体上接近75%，保护时间仅为1年[18]，即使3岁前接种疫苗相应保护性抗体也随时间推移大幅度下降，使得4-5岁儿童无法获得疫苗的有效保护，某种程度上可以解释本研究发现的0-2岁儿童发病率下降明显而3-5岁儿童发病率上升的矛盾。此外，加之部分家长可能在接种疫苗后或多或少对儿童的手卫生重视减轻，也可能进一步增加3-5岁儿童暴露风险。在性别上，男童OID的报告发病率明显高于女童，与以往研究一致[3]，可能与男童相较女童活动更频繁以及个人卫生习惯不良有关。这些均提示3-5岁的托幼机构儿童，特别是男童，是今后OID干预的重点人群，而幼托机构是干预的重点场所，需要进一步加强OID相关的健康教育，特别是提高手卫生的水平，以遏制该人群发病率的上升趋势。同时，作为预防疾病的最有效手段之一，相关研究机构也应进一步加强OID相关疫苗研发，开发更多可以适用于4岁及以上儿童的相关疫苗，或者改善现有疫苗的免疫效果。

3.3 儿童OID疾病负担较重

世界银行在《1993年世界发展报告》中提出关于全球疾病负担(global burden of disease, GBD)的概念和测算方法[19]，应用DALYs为单位对 GBD进行测量,客观反映疾病对社会及人群的危害程度。本研究以YLDs估算2008-2020年德清县0-14岁儿童OID疾病负担，结果显示德清县儿童OID疾病负担较重，以0-2岁OID疾病负担最重，高于多地报告结果[6-7]，在已有资料中尚未检索到全国性OID儿童疾病负担报道；本研究同时对德清县同期0-14岁儿童常见传染病流行性感冒疾病负担进行分析，流行性感冒疾病负担低于OID，说明德清县在防控儿童流行性感冒等常见传染病同时，更应合理配置医疗卫生资源，重视对儿童OID综合防控。疾病负担包括疾病的流行病学负担和经济负担两个方面。本次研究发现，在2020年，儿童OID次均门诊直接医疗费用中位数达157.43元，次均住院直接医疗费用中位数为1932.13元，与南昌市报道基本一致[20]。该研究报道，南昌市红谷滩新区门诊病例和住院病例直接医疗费用的中位数分别为285元和1420元，直接非医疗费用的中位数分别为131元和746元，间接经济损失的中位数分别为672元和1344元[20]。据此进一步估计，浙江省德清县2008-2020年儿童OID门诊直接医疗费用约为267.7万元，住院直接医疗费用约为203.0万元，合计约为470.7万元；如果参考南昌市相关数据，门诊病例直接非医疗费用约为117.8万元，住院直接非医疗费用为78.4万元，间接费用分别为577.6万元和141.2万元，累计浙江省德清县2008-2020年儿童OID经济负担达1385.7万元，对家庭和社会均造成较大的经济负担。考虑到绝大多数的腹泻病例可能并不去医疗机构就诊，其他感染性腹泻实际发病人数远高于网络报告病例数，该病造成的总体经济负担也应远高于本研究的估算值，需引起有关部门的高度重视。以上结果也提示，虽然德清县儿童OID总体发病率呈下降趋势，但因发病率仍处高位，对家庭和社会造成相对高的疾病流行病学负担和经济负担。

4 结论

综上所述，浙江省德清县儿童OID发病率在2008-2020年呈现小幅下降趋势，但3-5岁年龄组儿童仍有上升趋势，相关疾病负担仍较高，特别是在5岁以下儿童中。基于本研究结果，建议德清县相关部门针对重点人群加强病原学监测，针对婴幼儿和幼托儿童等5岁以下儿童及其监护人进一步加强健康教育，注重培养儿童良好卫生习惯，强化对幼托机构的监管，同时进一步提高适龄婴幼儿轮状病毒疫苗接种率，多部门协作降低OID发病水平和疾病负担，进一步改善儿童健康。本研究的优势是德清县于2007年已建立居民电子健康信息系统，相关信息与监测数据一致，数据整体可靠。但本研究仍存在局限性，与其他疾病监测系统类似，OID可能存在一定的未就诊率，进而低估其发病率和疾病负担。同时，本研究仅估计了直接医疗费用，而不是全部的疾病经济负担，也会低估其疾病经济负担，在今后的研究中应尽可能纳入完整的经济负担数据。