我国急性主动脉夹层院前救治延迟现况及原因

方 瑜，胡 涛，严 丽，罗嘉臻，肖亚茹，黄素芳，李树生

华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科/ICU，湖北武汉，430030

随着人口老龄化和居民生活方式的转变，心血管疾病的发病率逐年上升，死亡率也居高不下，给人类健康带来极大危害。《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出，心脑血管疾病是我国居民第一位死亡原因，国家要求到2030年我国心脑血管疾病死亡率下降到190.7/10万以下。急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)是最复杂凶险的心血管疾病之一，病死率仅次于急性心肌梗死，是急诊死亡的常见原因之一。如何提高AAD患者的生存率、救治效率至关重要。

AAD作为一种严重的心血管疾病，具有起病急进展快的特点，病死率高从30%到60%不等[1]，同时疾病救治难度大。未经及时治疗的AAD患者早期死亡率会以每小时1%-2%的速率增加[2]。由于疾病的救治效果与时间强相关，院前救治延迟的产生会导致消耗大量宝贵的救治时间，造成患者死亡率增高及并发症增多。

在我国急救工作中仍存在院前延迟现象[3]，其中AAD的院前延迟报道也逐渐增多[4]，分析AAD院前延迟原因并采取相应对策对提高疾病救治意义重大。近年来国内关于院前延迟的研究多围绕急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中等疾病展开[5-6]，但对于同样是治疗获益程度与抢救时间强相关的疾病的AAD的研究较少。本文通过Pubmed数据库、Cochrane 图书馆、中国知网、万方数据库、维普数据库及国家卫健委网站，搜索AAD院前延迟相关内容，结合我国AAD院前救治现状分析我国AAD院前延迟的相关原因，拟对目前问题主体要素进行完善以及基于现有主体要素现状假设下的诊疗体系优化，从这两个层面上探索目前 AAD 诊治流程中的瓶颈环节及初步对策。

1 AAD院前救治延迟概念及现状

急诊医学里院前时间一般指患者出现症状至患者到急诊科的时间，由决定就医时间和转运时间共同组成[4-5]。决定就医时间是指患者从发病到决定就医的时间；转运时间则指患者从决定就医到达首诊医院的时间[4]。院前延迟一般指患者从发病至到达首诊医院的时间延迟。然而与急性心肌梗死和缺血性脑卒中相比，AAD症状更复杂多样，更具有隐匿性和欺骗性，导致大部分的AAD患者常常需要转輾于同一医院内多个科室甚至多个医院才能确诊。又因其治疗复杂，难度大，要求的手术条件更高，导致患者需要转至高级别的医院进行治疗。也就是说，首次就诊的医院和科室不一定能提供有效的诊疗。在这一情境下，院前时间的传统定义对AAD而言显得未必适用。

如果我们仅仅关注从患者出现症状至到达首诊医院或急诊科的时间，并将其作为院前延迟进行研究[5, 7]，则在科学研究上可能混淆了首诊医院、转诊医院和有效救治医院三个不同的概念。结合文献和前期的管理经验[5]，我们梳理了中国AAD患者常用就诊途径并简化成图1。

图1 AAD患者不同的就诊路线及部分时间节点

中国AAD患者的就诊路径可以总结为以下三条：①路线1(典型直达路线)，在这条路径上患者首诊医院(或首诊科室)即可提供有效救治；②路线2(典型的二甲转诊路线)，患者到达的首诊医院无法进行提供有效的救治，患者需要转诊至路线1中的医院；③路线3(典型社区医院转诊路线)，在这条路径上患者从首诊医院到最终进入有效治疗医院耗时最长，就诊过程中可能历经了数次的转诊和延误；从图中可以非常直观的发现，路线2或路线3的患者与路线1的患者相比，即便他们的院前时间相同(到达首诊医院的时间)，但他们得到的救治质量却存在巨大的差异。仅仅干预基于这个时间界定筛选出的危险因素，而忽略了图中所示的路线1(最优路线)和路线3(最差路线)之间的巨大时间空隙及背后的原因，也许才是造成目前AAD死亡率下降不理想的原因。因此，对于AAD而言，院前救治延迟时间窗口概念是一个需要进一步探索的问题。本文认为将其定义为患者出现症状至到达有效救治医院的时间也许更为合理。

AAD是一种治疗获益程度与抢救时间强相关的疾病，其死亡率及伤残率与救治时间长短有密切的关系。救治越晚，预后越差，未经及时治疗的AAD早期死亡率以每小时1%-2%的速率递增[2]，24 h内、1周、2周死亡率分别为50%，66%和80%[1]。患者错过最佳救治时间将严重影响疾病救治和患者的生存质量。因此，控制救治时间对于降低AAD死亡率而言有着十分重要的作用。

目前我国的急诊AAD院前急救的临床科研工作仍比较薄弱，国内尚缺乏标准的院前AAD患者数据库。而国外的研究显示高达 28%的患者在尸检时才明确AAD诊断[8]，这表明相当一部分的AAD患者尚未到达医院就已经死亡，对该人群统计中可能出现数据丢失，这可能导致死亡病人数量的低估。

近年来，我国对AAD的有效救治进行了一定探索，其组织体系主要依赖于胸痛中心。胸痛中心是一种基于区域协同的医疗急救服务模式，是急诊急救体系建设的其中的一种重要形式，横向通过多学科整合，纵向通过建立院前急救、院中治疗、院后康复及预防的一体化医疗服务模式[9]。截至目前，中国胸痛中心注册单位达到4766家，通过认证1672家，已经全覆盖全国31个省、直辖市、自治区[9]，能够对于胸痛的常见疾病(急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等)进行快速有效的急诊救治。

AAD作为胸痛类疾病的一种，胸痛中心的建设缩短了AAD患者院内诊疗时间，对于救治时间的控制起到了一定的帮助，但仍存在许多问题[10-11],其中最值得关注的是，各种因素导致的院前延迟并没有得到很好的改善。并且AAD的救治研究主要集中于院内救治，然而院前救治的重要研究工作却没有得到应有的重视，为提高AAD救治的效率，迫切需要控制总体救治时长，特别是重视院前救治延迟问题，这是AAD救治过程中的关键性问题之一，也是我国急诊医学中急需解决的瓶颈问题。

2 AAD院前救治延迟研究和原因分析

2.1 AAD院前救治延迟研究的梳理

进入现代医学时代，新医疗技术的运用提高了AAD的救治效率，但总体上AAD患者的死亡率并没有明显的改善[12]，有临床研究报道AAD由于其病情的特殊性导致其院前延迟现象仍十分普遍[13]。通过文献检索可以发现目前问题的难点及热点集中于AAD院前延迟的关键时间窗的确定及影响因素的影响。

目前，对于急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中的院前延迟时间窗界定非常明确[5-6]，但AAD院前延迟的时间窗却十分模糊。关于时间窗的研究，国内几乎处于空白状态。在国外的研究中，我们发现研究者们多自行定义院前延迟的时间窗口，将文献进行梳理发现，目前一般取院前时间的50%-75%百分位数作为时间截点，大于时间截点者被认为存在院前延迟，大多数研究均用中位数(时间非正态度分布)表示患者院前时间的平均情况，说明数据呈非正态分布，且时间跨度相当大，范围在1.25 h-18.1 h[14]。因此如何界定AAD的患者院前延迟的时间窗，是继院前延迟概念后又一需要明确的问题。

国内学者们还针对AAD的转诊延迟的影响因素进行了研究，何瑜媛等发现Stanford A型夹层、血压控制欠佳、疼痛、恐惧心理等是主动脉夹层患者转诊的风险因素[15]，金立贝等人对转诊过程中血压和心率控制等方面的临床意义进行相关研究[16]。郭志军用CTA结合临床指标评估转运风险，发现假/真腔比值与休克明显相关,对转运风险评估具有重要的临床价值[17]。其他研究多是护理体会，且病例数不多，原始研究相对比较匮乏。

在管理层面，南京鼓楼医院以心胸外科为中心，联合江苏省大血管疾病诊疗中心，以6小时现代工具路程为辐射半径构建AAD急救辐射平台[18]，利用团队资源管理概念组建了多学科的AD救护团队，从而将患者从入院到术前时间缩短至12小时内。该研究初步肯定在国内构建跨区域AAD急救管理平台降低院前延迟的积极意义。

从文献梳理的结果来看，学者们普遍认可AAD院前救治延迟对于疾病有效治疗的意义，但是由于缺乏大数据的支持，对造成AAD院前救治延迟的前因并未进行规范性的整合研究，进而也未能提出针对性的解决方案，特别是未对AAD院前救治延迟时间窗口给出科学明确的界定，这些都将成为将来研究的理论基点。

2.2 AAD院前救治延迟的原因

目前国内外关于AAD院前延迟的分析较少。考虑到AAD本身的特点，借鉴急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中(在急诊医学范畴都属于救治过程有强时效性的疾病)的经验，本文根据疾病共性的特点，分析可能造成AAD院前延迟的因素如下：

2.2.1 患者就诊延迟。决策延迟是急性心肌梗死延误病情最常见的原因，受患者的文化程度、年龄、收入等影响[5]，这一点同样在AAD患者中表现明显。不同类型患者的院前延迟也不一样，而同样是心脏病史，有心脏手术史的患者比无心脏手术院前延迟的比例较高，而有心力衰竭的患者院前延迟比例较低，其次AAD患者的自觉症状严重程度、发病后采取的措施、选择的入院方式及发病症状等都会对院前延迟有一定的影响[4]；此外，公众对疾病的认知不够也是导致患者就诊延迟的原因之一，如对于急性心肌梗死的认识不足，有研究显示就诊延迟患者高达32.6%[19]。患者的就诊延迟，究其原因在于急救知识的不足和“讳疾忌医”的就医心态，同时AAD昂贵的治疗费用也对患者的治疗决策产生影响[20]，总体上会导致救治时间的浪费，对于AAD这类与急救时间密切相关疾病，不可避免地导致一些严重的后果。

2.2.2 诊断延迟。一部分AAD患者起病隐匿，缺乏典型特征，临床表现呈多样化，且发展迅速。该疾病的临床诊断对临床经验及检查设备要求较高。在我国很大一部分患者的初步就诊在一级医院或门诊，这就会导致诊断延迟。诊断延迟是造成AAD院前延迟最主要的原因，也是研究的最多的风险因素。在国外利用风险评分来节约评价时间，如主动脉夹层风险评分等。多中心前瞻性的ADvISED的研究发现，初筛时ADDRS=0或≤1加上D-D二聚体<500 ng/mL的敏感性较高，但特异性仅有18.2%和57.3%[21]，国内学者在此基础上增加了胸片或CTA的结果，初始诊断正确率有所提高[22]。但影像学检查的实施往往是在医生考虑到患者具有AAD的可能的前提下才会进行，这需要医生具有丰富的临床经验。这一点恰巧是基层医疗的薄弱环节，也是目前迫切需要解决的实际问题。此外，预判环节的增多往往伴随着医疗费用的增加、医疗资源的消耗、医疗耗时的延长。临床经验不丰富的医生在AAD的诊疗过程中容易出现两个极端：①应该立即检查的高危患者被忽略，造成了漏诊；②部分低危的患者做了过多的检查，增加了患者的负担和风险。总而言之，病情的复杂性和确诊的要求较高导致了不同程度的诊断延迟，进一步导致治疗延迟。

2.2.3 转诊延迟。AAD在医疗欠发达的地区的发病率远高于发达地区[23]，这就导致大部分的患者第一就诊医院为基层医疗卫生机构。由于手术的高复杂性及高风险性，往往需要在三级医疗机构进行对应的手术。据国家卫生健康委发布的数据显示，2020年全国医疗卫生机构共1022922个，而基层医疗卫生机构(社区卫生院/乡镇卫生院/诊所/医务室/村卫所)有970036个，医院35394个，其中三甲医院1580个，占比仅为4.46%[24]。这种医疗资源不均匀分配直接导致大量的患者需要转诊到更高一级的医院。然而目前尚缺乏与高转诊率相匹配的成熟的AAD转诊体系。虽然国家急诊专业质控中心2022年发布了《危重症患者院际转运专家共识》[25]，但对于AAD患者的转诊治疗依据、转诊方式、转诊半径与目的等关键性问题并没有具体的统一流程和方案，实际指导价值有所欠缺。共识的发布也反应了国内对AAD转诊相关的原始研究不足，如何进行高效的转诊减少转诊延迟也是目前急诊面临的重要课题。

2.2.4 其他因素导致的延迟。除此之外，其他的一些因素(比如地理环境、天气、使用的交通工具等条件)的不同，也会导致院前延迟。例如在转运过程中常见的地理差异就是导致A型AAD患者院前延迟的因素之一。这点与急性心肌梗死和急性脑梗死患者情况一致。研究发现居住地点、发病地点与首诊医疗场所的距离、首诊医疗场所的等级是脑卒中患者院前延迟的主要因素[26]。有研究对冀中地区脑卒中急救工作的分析显示发病地点与医院距离>20 km是院前延迟重要的原因[6]。同样对急性心肌梗死的患者而言，距离也是导致院前延迟的主要因素[11]。虽然对于AAD的院前研究目前仍比较匮乏，但在临床工作中观察到AAD患者达到居住地最近机构的时间也是造成院前时间延长的原因之一。此外采用的交通方式，交通路况，天气的变化也是重要的影响因素，这些都在一定程度上影响转运效率，导致院前延迟的产生。

总之，影响AAD患者院前延误的原因涉及到疾病本身、患者、医务人员、医疗机构、甚至天气地理条件等。如何厘清多维度多角度的因素之间的相关作用以及对院前延迟的作用途径和方式，是解决AAD院前救治延迟这一瓶颈问题的理论基础。

3 AAD院前救治延迟的对策

针对上文所归纳出导致AAD院前救治延迟发生的原因，本文认为其解决思路基本上可以划分为两个层次：对现有主体要素进行完善、基于现有主体要素维持现状假设下的诊疗体系优化。

3.1 对现有主体要素进行完善

3.1.1 针对患者就诊延迟。由于患者对疾病的认知程度等会对院前延迟有一定的影响，加强对疾病的宣传教育工作就尤为重要；目前在我国AAD患者具有年轻化趋势，基础保健及教育工作需要进一步提前普及。在政府机构的主导下，教育的形式和内容可以多样化和多媒体化，以增加在新形势下的医学教育成效。例如孙慧等人提出利用互联网+三位一体护理模式加大科普力度，通过这种形式能够更好的提升患者对疾病的认知和应对方式[27]。同时针对患者治疗费用问题，需要国家卫生部门在医保制度上进行深度改革，增加医保投入，提高医保使用效率，减轻患者治疗负担，进而让患者出现症状时能够积极及时的就诊。

3.1.2针对诊断延迟。在AAD诊断延迟中基层卫生医疗机构救治经验不足，缺少有效快速的确诊手段的问题最为突出。提高基层医院的诊疗水平，可以从以下两方面着手：①可以通过加强继续教育教育、提高资质标准等传统的方式，提高基层医疗人员的对疾病的认识和诊断水平。②除了增加基层的检验检查医疗器械外，还可通过现代化诊疗工具来提高诊断准确率，如借助人工智能技术构建辅助决策系统、利用5G技术实现远程会诊、区域资源共享等方式来实现[28-29]。

3.1.3 针对转诊延迟。目前医疗资源分配不均，AAD患者的转诊仍然很普遍的现象，院前延迟十分普遍。为了患者得到及时有效的治疗，这就需要在政府领导下集中现有医疗资源，进一步加强管理水平，优化资源配置，完善转运路径，提高救治效率。如邓先锋等学者提出多学科联合专病急救绿色通道的模式以及江苏打造的AD急救辐射平台整合了医疗资源、提高了急诊救治效率[30]，这在局部区域实现流程优化，减少转运，经验值得推广。

3.1.4 针对疾病诊疗过程中的其他原因。对于地理环境、天气、交通工具等因素，应该进行全面系统评估，结合区域情况，做好转运预案，纳入患者转诊转运过程的关键点进行控制,优化转诊半径和转诊方式，节约转运时间。比如对于在地理环境中，陆地交通不方便的地区可采用直升机转运，目前AAD患者的航空转运工作正在起步探索阶段[31]，且取得一定的初步经验。

不难看出，上述主体要素的完善都需要较多的资源投入，需要较长时间去执行和调适。诚如2022年的政府工作报告中指出“要推动优质医疗资源向市县延伸，提升基层防病治病能力，使群众就近得到更好医疗服务”，但这一目标的实现需要较长时间和较大投入进行建设和完善。其中一些主体要素短期内可能无法解决，比如地理因素和气候原因所造成的院前救治延迟需要诊疗机构地理布局的优化，这些可能需要政府更多的医疗资金投入，在更大范围内协调，较长的时间去调整优化，短期内难以完成。因此，在进行对于AAD主体因素进行优化时，目前较为现实和有效的解决方案可能是对主体第二层次的诊疗体系优化。

3.2 基于现有主体要素维持现状假设下的诊疗体系优化

基于现有主体要素维持现状假设下的诊疗体系优化，可以从技术方面和管理方面进行优化，以加强系统性风险控制和医疗资源潜能释放。

3.2.1 采用新技术推动医疗的进步，加强系统性风险控制，提高AAD的诊治效率。目前急需建立或完善院前AAD患者的临床数据库，利用现代技术进一步分析院前的具体环节，探讨AAD院前延迟的时间窗，寻找院前延迟的关键点，加强系统风险控制以优化救治效率。目前人工智能在临床运用越来越广泛，研究者团队曾成功的利用卷积神经网络构建了COVID-19临床辅助决策系统[32]，解决了多专科医生深入一线，对疾病诊治能力参差不齐的问题，提高了诊断能力并进行精准分级治疗。笔者以为可借鉴该方法，以构建智能化的AAD院前救治延迟的风险预测及评估模型，设计人工智能辅助诊断及转诊系统。具体可以从患者延迟/诊断延迟/转诊延迟/地理等其他因素造成的延迟四个类别设计到多个维度的指标。如在医学(疾病本身的特点)、心理学(如患者发病时的反应，决定就医的方式、态度和选择等)、社会学(如患者收入水平，受教育水平等)、气象学和地理学(地理位置，海拔以及天气对转诊的影响)、医疗费用(经济水平，费用支持主要来源)等方面对疾病在特定时间段内预后(痊愈、死亡或者后遗症等)进行数字化处理，进行计算机分析预测，决定转诊的时间窗口和方式等。利用构建基于控制AAD院前救治延迟风险的人工智能辅助诊断及转诊系统等方式，最大程度的减少基层的诊治水平的差异性，可在一定程度上优化提高现有的诊疗体系的效率。

3.2.2 利用现代的管理方法，优化AAD的转运流程，释放医疗资源潜能。采用合适的管理方法，可以利用多种管理工具来提高AAD患者转运效率，最大程度缓解我国医疗不均匀的问题，充分释放我国的医疗资源潜能。例如针对患者转运延迟的问题上，可在深入推广急性主动脉夹层院前救治延迟风险控制管理模型的基础上，使用计划评估和审查技术(program evaluation and review technique，PERT)网络分析法、图论等方式来设计急性主动脉夹层的转运流程[33-34]，寻找医疗最安全，耗时最短，成本最低的临床路径。这也能够快速缩小基层与上级医院诊疗和管理上的差距，并可以借助计算机智能系统对患者预后准确分级，根据患者严重程度及可能需要的治疗方式，结合当地医疗服务能力实施精准转运，减少院前延迟。最终实现在基于现有主体要素下最大限度地减少院前救治延迟这一目标，提高急诊救治效率。

总之，在我国主动脉夹层的院前延迟的现象仍比较普遍，其严重性被普遍低估，目前AAD院前救治延迟研究仍比较匮乏，分析表明患者延迟、诊断延迟、转诊延迟、和地理天气等其他因素是其重要的影响因素。基于中国国情和AAD院前救治的现状，从对现有问题主体要素进行完善和基于现有主体要素现状假设下的诊疗体系优化两个层面着手，针对性处理现有主体要素问题，加强系统性风险控制和医疗资源潜能释放，对减少院前延迟提高AAD 诊治效率有较大的临床意义和社会意义。