河南省大型医用设备检查项目标准成本核算与调价策略探讨

赵要军

1华中阜外医院，郑州大学华中阜外医院，河南郑州，451464；2河南省价值医疗研发与应用工程研究中心，河南郑州，450003；3河南省卫生健康经济与技术评估工程研究中心，河南郑州，450001

大型医用设备因其具有购置维修成本高、检查治疗项目收费水平高、对提升临床疾病诊断和治疗技术作用明显等特点[1]，致使医疗机构近年来对购置大型医用设备的热情不断高涨，一定程度上带来了医疗资源浪费、诱导需求和患者疾病负担加重等问题[2]。国家自2009年新医改以来，陆续下发了一系列价格改革的政策文件，明确要求降低大型医用设备检查和治疗项目价格。历经10余年的医疗服务价格改革探索，2021年8月，国家医保局等8部委联合下发《深化医疗服务价格改革试点方案》，提出要“建立健全调价综合评估指标体系”的要求，这表明未来对大型医用设备检查项目价格由原来的一味要求降价改为经综合评估指标考核评估后再统筹进行调整。这一政策表述的重大调整，一方面说明价格改革的系统性和复杂性，另一方面说明持续要求降价不符合政府主导下的市场化价格形成规律，需要综合评估医疗服务项目的成本效益和价值形成规律后再作权衡。

近年来，国内外研究者与实践者陆续开展了一系列项目成本核算的探索和实践。如提出建立标准化价值模型、建立以资源相对价值比率基础的医生劳动价值测算模型和价格动态调整模型、建立权数计算模型、以作业成本法核算项目成本[3-6]，以及借鉴估时作业成本法开展供应链和医疗项目成本核算等研究探索[7-8]，但针对大型医用设备开展检查项目标准成本核算的研究还很缺乏。鉴于此，文章借鉴估时作业成本法、标准成本法和专家咨询法等方法，遵循价值决定价格和价格制定主要依据成本变动为基础的原则，开展大型医用设备检查项目标准成本测算探索，以期为建立综合评估指标体系等提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

综合考虑财务制度健全程度、规范化和信息化水平、成本管理能力、专科类别、区域分布等相关因素的基础上，结合2019年、2020年医疗机构价格和成本监测数据审核评估情况，选取河南省管8家有代表性的三级甲等医院(占省管医院的25%)作为样本医院进行标准成本核算，大型医用设备选取CT、MR和PET三类使用频率较高的32个项目进行成本核算评估，其中CT检查项目10个，MR检查项目14个，PET检查项目8个。

1.2 研究思路

按照成本核算全流程管理的理念，以估时作业成本法为基本方法学导向，以真实世界数据采集为逻辑起点，从标准化数据采集、标准化数据处理、标准化作业字典库、标准化作业资源消耗、标准化成本要素核算等方面建立医疗服务项目标准成本核算体系。主要解决当前医疗服务项目成本核算数据采集和处理不规范、方法不统一、成本要素最小计价单元缺乏核算标准等问题。将标准成本核算结果作为综合考量和评估大型医用设备检查疗项目调价的重要参考依据。

1.3 研究方法

1.3.1 核算方法。本研究主要采用估时作业成本法、标准成本法核算CT、MR、PET等大型医用设备项目标准成本；采用专家咨询法梳理各类作业流程和资源消耗标准。

1.3.2 政策研究。通过分析2009-2021年国家出台重要价格改革政策文件中关于大型医用设备相关政策和文件，探讨新医改以来我国关于大型医用设备检查项目的政策导向演化。

1.3.3 核算原理。在对样本医院数据标准化采集与处理基础上，根据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《关于印发公立医院成本核算规范的通知》要求，对医院科室成本核算采用直接成本直接归集，间接成本采用分项逐级分步结转法分摊，医疗服务项目成本核算采用估时作业成本法和标准成本法核算。分别计算样本医院各成本构成要素产能成本率，利用加权平均法得到各成本构成要素的平均产能成本率，再根据成本动因和作业动因逐步计算项目无形资产摊销、固定资产折旧和其他费用等成本，加上项目直接消耗的不可收费材料费、低值耗材等计算项目标准成本。医疗服务项目标准成本=平均产能成本率*项目标准耗时+不可收费材料费。

医疗服务项目成本构成要素包括人员经费核算、固定资产折旧、无形资产摊销、不可收费卫生材料费核算、提取医疗风险金和其他费用等6类，分别采取不同的标准化成本核算方法对成本要素进行标准化核算。其中人员经费综合考虑技术难度和风险程度权重，建立项目技术风险指数后，按医、药、护、技等进行分类核算；固定资产折旧中专用设备折旧需对不同样本医院同一专用设备资产原值和折旧年限两项进行标准化处理，确保同一规格型号专用设备资产折旧分摊标准一致；无形资产摊销根据样本医院实际值，按照相同摊销规则和摊销年限进行标准化处理；不可收费卫生材料通过专家咨询法确定每个医疗服务项目中每类内涵一次性材料或低值耗材的理想消耗量(不含合理损耗)后确定相应标准；医疗风险基金提取按照政府会计制度确定的1‰-3‰比例提取，按照每个医疗服务项目收入占比进行标准化分摊；其他费用根据不同资源消耗类别采用不同方法对样本医院数据进行标准化核算。

1.4 统计学方法

采用Excel 2016建立数据库，录入数据并对数据进行数理统计分析。

2 结果

2.1 大型医用设备检查项目价格政策演进

通过分析新医改以来国家有关医疗服务价格改革6个重要的政策文件，梳理了历次医疗服务价格改革中关于大型医用设备检查项目价格调整的基本原则和要求，2021年之前国家明确要求要降低大型医用设备检查项目价格，各地在执行中也基本参照这一原则贯彻落实。但一味要求降的底线在哪里，启动约束条件和制约评估机制是什么，直至2021年8月，国家医保局等8部委联合下发的《深化医疗服务价格改革试点方案》才首次提及要通过建立健全调价综合评估指标体系的要求，一改之前要求降低大型医用设备检查项目价格的政策要求，将“大型设备收入占比”作为一个考量评判指标进行综合评估考量，这也为推动建立科学合理的价格形成机制指明了方向、奠定了政策基础。见表1。

2.2 大型医用设备检查项目标准成本核算结果

河南省省管医院现行医疗服务项目5140项，研究小组前期重点对外科手术、诊查、护理及综合、大型医用设备检查治疗类和监测类项目等5大类2153项按照学科/专业特点进行聚类分析，项目标准成本数量测算率96%(纳入核算项目与规范中规定的项目数量相比)，省管三甲医院平均成本补偿率34.30%。本研究重点选取河南省管8家有代表性的三级甲等医院使用频率较高的32个大型医用设备检查项目进行标准成本核算和调价评估，其中CT类中64排以下5个项目平均成本补偿率最低，为65.50%，高于平均成本补偿率34.30%，PET类中8个项目平均成本补偿率最高，为302.88%。从已测算8家医院2153个项目平均成本补偿率来看，大型医用设备仍有降价空间，但从成本效益原则来看，除PET和1.5T以下MR项目外，其余项目价格均不能弥补项目成本。见表2。

表2 医院大型医用设备检查项目标准成本核算结果

2.3 大型医用设备检查项目标准成本构成

结合大型医用设备检查项目标准成本核算特点，将其成本构成要素主要归结为人力成本、房屋及建筑物折旧、专用设备折旧和无形资产及其他费用等四大部分进行测算分析。其中人力成本和专用设备折旧两项合计占比均在85%以上(专用设备由于国产、进口设备采购价格差异较大，统一选取8家医院中设备采购价格最低的进行标准成本核算)。大型高端医用设备因其购置价格高而导致专用设备折旧在项目标准成本构成中的占比较大，如MR和PET设备，因此，在满足基本诊疗需求的情况上，不建议医疗机构盲目追求购置高端进口设备，而要结合自身功能定位在满足基本诊疗需求的情况下选择合适的大型医用设备。见表3。

表3 医院大型医用设备检查项目标准成本构成

2.4 大型医用设备检查项目收入及医保报销情况

2021年8月新的价格改革文件中要求要建立健全调价综合评估指标体系，在对大型医用设备检查项目标准成本核算的基础上，还要综合考虑医疗机构和医务人员的接受度、医保基金的承受水平和患者的负担水平等综合因素后研判是否需要降低大型医用设备项目价格以及降价空间有多大等问题。由于PET类项目为全自费项目，对医保基金没有影响，未在表4中罗列。就CT和MR两大类项目来看，由于其收入占比、医保基金占比、医保实际补偿比和患者自付比存在差异(比例关系是指测算的全省2153个项目中的占比)，在制定价格调整方案时应统筹进行考虑，合理控制调价空间，确保价格调整后主要利益相关方应能达到相对平衡的关系，如医疗、医保和患者各自利益要得到保障。见表4。

表4 医院大型医用设备收入及医保报销比例

3 讨论

3.1 医疗服务项目标准成本核算规范和应用指南有待建立

从医疗服务项目标准成本核算的实践来看，以下工作需要加强。夯实医疗服务项目标准成本核算工作基础。一要加强真实世界数据采集与处理的管理。需要事先制定数据采集与处理的组织管理、宣传培训、工作标准、流程以及数据反馈修正等规则。二要重视医疗服务项目各成本构成要素最小计价单元的标化工作。各成本构成要素的最小计价单元是核算医疗服务项目成本的基本组成部分，也是反映价格作为导向和杠杆作用的关键环节，标化过程、技术和方法要体现科学性和导向性，同时要确保不同样本医院最小成本计价单元构成要素数据标准统一、相互可比。三要同步建立医疗服务项目标准成本核算核算平台建设。河南省管医院现行医疗服务项目有5690项，数据采集、处理、成本核算等工作量非常大，人工处理难免存在偏差、遗漏，需要开发专业的信息化平台进行项目标准成本的核算、分析，同时也为建立价格和成本监测大数据库提供基础。

构建区域性医疗服务项目标准成本核算规范。当前，国家医疗服务价格动态调整政策以及国内研究者均已达成以成本为基础进行医疗服务价格项目动态调整的共识。但在理论研究和现实执行层面还缺乏区域性核算项目标准成本的探索和实践。研究小组以8家代表性的医院近两年价格与成本监测数据为基础，以估时作业成本法为基本导向进行了理论研究和实践探索，在总结实践经验基础上，建立了医疗服务项目标准成本核算体系，将标准成本的理念落实到医疗服务项目全成本构成要素的最小计价核算单元，建立了现行医疗服务项目标准成本数据库，并据此开发了标准化成本核算平台，为科学评估和精准调整医疗服务价格奠定了数据基础。大型医用设备平均成本补偿率高于其他项目成本补偿率，在选择调整大型医用设备检查项目价格时，优先调整成本补偿率高的检查项目，以逐步理顺比价关系。

3.2 以项目标准成本为基础的医疗服务价格动态调整策略有待优化

建议逐步建立以成本数据为基础，综合考虑医保、医疗和患者等主要利益相关方，以价格弥补成本相对比率为基础的医疗服务价格结构性调整推进策略，优先考虑价格弥补成本相对比率高与相对比率低的项目类别进行调整，在综合考虑医疗收入、医保基金补偿水平和患者自付水平关系的基础上进行分类、分步匹配调整。在当前医疗服务项目普遍不能弥补成本的前提下，建议对拟调整的项目类别按照项目成本补偿比率实施精准调整。 不搞一刀切， 按照拟调整项目类别的控制比例和测算总量，对项目类别内拟调整的医疗服务项目按照价格弥补成本相对比率实施有升有降的结构精准调整，如可优先降低1.5T以下MR、PET项目价格，逐步理顺医疗服务项目比价关系。要统盘考虑各学科/专业医疗服务项目价格弥补成本的比例关系，优先调高价格偏离成本大的学科/专业，在学科/专业内再考量每个项目弥补成本的比例关系后进行精准调价。如大型医用设备检查项目，总体上价格弥补成本水平相对较好，可适当对大型高端设备检查治疗项目进行适当调低，鼓励通过购买使用国产设备、实行集中招标采购、争取财政资金支持等措施，以降低专用设备折旧在项目成本构成中的比例。

3.3 调整物化劳动资料占比较高医疗服务项目时须综合评估后科学研判

建议优先调整技术劳务价值占比高的医疗服务项目，并合理设定物化劳动资料占比高的医疗服务项目调整下限，如大型医用设备检查项目要在标准成本核算的基础上，在综合考量医疗服务收入结构、要素成本变化、药品和医用耗材费用占比、大型设备收入占比、医务人员平均薪酬水平、医保基金收支结余和患者自付水平等指标的基础上，体现政策的引导性，不能盲目要求降低大型医用设备检查项目价格，合理设定物化劳动资料占比较高的医疗服务项目降价空间，并设定调整下限，为鼓励科技创新和优化供应链产业健康发展预留发展空间。