吉林省居民感知服务质量与基层卫生服务利用的关系

李欣茹，李晶华，周昂迪，宋怡雯，邵玮娅，马京玉，张 莉,2

1吉林大学公共卫生学院，吉林长春，130021； 2滨州医学院公共卫生与管理学院，山东烟台，264033

基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，在维护城乡居民健康中起到“守门人”的作用。引导居民利用基层卫生服务，有助于卫生资源的合理配置和利用[1]，降低患者的疾病负担[2]，促进基层首诊、分级诊疗的格局形成[3]。然而，当前基层医疗卫生机构就医的比例仍处于较低水平，居民就医向大医院集中的现状并未得到明显改善[4]。因此，探讨如何引导居民基层就医，提高基层卫生服务利用水平十分重要。医疗服务质量是医疗机构竞争力的核心要素，也是医院发展和建设的重要内容。居民感知医疗服务质量已逐渐成为医疗服务质量评价的标准[5]，对提高医疗服务水平具有重要指导作用，也是影响居民利用卫生服务的关键变量之一[1]。本研究以就诊居民为中心，采用居民感知服务质量来衡量对基层医疗机构提供的服务质量的真实感知与体验[6]，能更加直接地反映居民的需求，从而暴露医疗卫生服务的弱点和弊端。以往的研究大多将居民感知服务质量总分或均分作为一个同质的整体进行分析，忽略了得分相同的个体在不同条目上的评价不同，从而造成整体内部异质性较大[7]。因此，本研究采用潜在剖面分析(latent profile analysis，LPA)的方法，以个体为中心，根据不同条目得分将具有相似反应模式的个体分为同一类别，以得到不同群体类型，使得组内方差最小化，而组间方差最大化[8]。本研究采用潜在剖面分析的方法分析居民感知服务质量的不同类型，并探讨其与基层卫生服务利用的关系，为提高居民感知服务质量，促进基层医疗机构卫生服务的利用，实现基层首诊和双向转诊的格局提供依理论依据和建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究采用多阶段分层抽样的方法，首先，根据吉林省各市州2018年人均GDP水平将其划分为经济相对发达地区和相对欠发达地区，并考虑样本城市地理位置分布均衡的基础上选取4个市州，每个市/州中选取2个区/县级市/县，每个区/县级市/县立意抽取1个社区卫生服务中心和1个乡镇卫生院，共抽取8家社区卫生服务中心和8家乡镇卫生院。于2019年8-9月在每家基层医疗机构招募80余名当日就诊居民，获得知情同意后由调查员对照问卷问题向居民提问并填写。共发放问卷1378份，收回有效问卷1344份，有效回收率为97.53%。

1.2 研究方法

采用问卷调查法进行数据收集。问卷内容主要包括：①调查对象基本情况。包括性别、年龄、学历、自评健康状况等。②调查对象卫生服务利用情况。本研究选择调查对象过去一年来被调查基层医疗卫生服务机构就诊次数和持续就诊时长来评价其基层卫生服务利用情况。③调查对象感知卫生服务质量。采用陈琦等人根据社区卫生服务的特点制定的Servqual量表来评价基层医疗机构卫生服务质量[9]。该量表共17个条目，包括有形性(1-2)、可靠性(3-4)、响应性(5-6)、保证性(7-11)、移情性(12-15)、费用可接受性(16-17)6个维度，采用Likert 5级评分，1-5分分别表示从非常不同意到非常同意，评分越高表示居民感知卫生服务质量越高。该量表在本研究中Cronbach's alpha为0.866。

1.3 统计学方法

采用R语言中的tidyLPA软件包进行潜在剖面分析，使用SPSS 24.0对数据进行统计分析。对居民感知卫生服务质量利用潜在剖面分析进行分类，对于计数资料采用频数和构成比进行描述性分析。采用多项logistic回归分析人口统计学变量对居民感知卫生服务质量潜在类别组的影响，采用二分类 logistic回归分析居民感知服务质量与基层卫生服务利用关系。P<0.05表示有统计学意义。

本研究采用赤池信息量准则 (Akaike information criterion, AIC) 、贝叶斯信息准则 (Bayesian information criterion, BIC) 和经过样本校正的贝叶斯信息准则(SABIC)，信息熵(entropy)和基于Bootstrap的似然比检验(Bootsrapped likelihood ratio test, BLRT)作为潜在剖面分析模型适配指标。AIC、BIC、SABIC值越小，表示模型拟合越好。Entropy用来评估分类质量，取值范围为0-1，其值大于等于0.80，说明分类的准确率超过90%，Entropy值越接近1，表示分类的准确率越高[10]。BLRT-p用来比较k类模型与k-1类模型之间的拟合差异，BLRT-p达到显著水平(P<0.05)，表明k个类别模型的拟合效果要优于k-1个类别模型。在参考模型适配指标的同时，也应结合分类的实际意义和类别包含的样本数来确定最终的类别数目[11]。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次研究共调查就诊居民1344名, 其中男性427名(31.77%)，女性917名(68.23%)；年龄<60岁651名(48.44%)，≥60岁693名(51.56%)；文化程度主要是初中及以下(63.39%)；422名(31.40%)居民自评健康状况较差。

2.2 居民感知服务质量的潜在剖面分析

为了最大限度的展示不同个体在感知服务质量上的分布差异，本研究以居民感知服务质量的17个条目为观察变量，分别设置1-4个类别数目进行潜在剖面分析的模型拟合估计。表1呈现了LPA的模型拟合结果，随着各模型类别数量的增加，AIC、BIC、SABIC的值在模型2时下降幅度最大且开始平缓下降，模型2、3、4的BLRT都达到了显著性水平，模型3、4的Entropy值相比于模型2更接近于1，说明模型3、4拟合较佳，综合考虑各类别包含的样本数，分为3个潜在剖面的模型3为最佳模型。

表1 不同类别的潜在剖面分析拟合信息

图1表明，剖面1在居民感知服务质量中各题项的得分均是最低的，包含了13.2%的被试，因此命名为低感知服务质量组；剖面2包含了71.0%的被试，各题项的得分居中，命名为中感知服务质量组；最后，剖面3(15.8%)的居民感知服务质量中各题项的得分均是最高的，因此命名为高感知服务质量组。

图1 居民感知服务质量评分的类别均值剖面

2.3 居民感知服务质量潜在类别特征

以居民满意度潜在类别为因变量，将包括性别、年龄、学历、医保类型、就诊机构类型、自评健康状况、家庭医生签约情况等自变量纳入logistic回归分析，并把类别“高感知服务质量组”作为基准的比较参考类别。模型回归结果表明，自评健康状况、是否签约家庭医生对其居民感知服务质量潜在类别均产生不同程度影响。与自评健康好的居民相比，自评健康差的居民在低感知服务质量组的回归系数B为正值且差异显著(P<0.05)，表明自评健康差的居民更可能是低感知服务质量组。与已签约家庭医生的居民相比，未签约家庭医生的居民在低感知服务质量组的回归系数B为正值且差异显著(P<0.05)，表明未签约家庭医生的居民更可能是低感知服务质量组。见表2。

表2 人口统计学变量对3个潜类别组的多项logistic回归

2.4 居民感知服务质量与基层卫生服务利用关系

采用二分类 logistic回归分析来检验居民感知服务质量与基层卫生服务利用的关系。以居民过去一年就诊次数为因变量(0代表≤3次，1代表>3次)，以居民感知服务质量潜在类别组为自变量进行分层回归分析，第一步，将居民感知服务质量潜在类别组纳入模型，第二步在此基础上将居民社会人口学特征作为控制变量纳入模型。结果显示，控制居民社会人口学特征后，高感知服务质量组的居民过去一年就诊次数较低感知服务质量组的居民更多(OR=2.351)。以居民持续就诊时长为因变量(0代表≤1年，1代表>1年)，以居民感知服务质量潜在类别组和居民社会人口学特征为自变量进行分层回归分析，第一步，将居民感知服务质量潜在类别组纳入模型，第二步在此基础上将居民社会人口学特征作为控制变量纳入模型。结果显示，控制居民社会人口学特征后，相较于低感知服务质量组的居民，高感知服务质量组(OR=2.113)、中感知服务质量组(OR=1.785)的居民持续就诊时长更长。见表3。

表3 居民基层卫生服务利用的logistic回归分析

3 讨论

3.1 居民感知卫生服务质量有待提升

本研究应用潜在剖面分析将居民分成高、中、低3类感知服务质量亚组，其中，大部分(71.0%)居民处于中感知服务质量组，说明当前基层医疗机构服务质量还有待提升。在这3类人群中，移情性维度(条目12-14)得分均较低，这与以往的研究结果一致[12-13]。移情性作为评价服务提供者能否能做到关心顾客以及了解顾客的需求以提供个性化服务的指标[14]，其水平较低可能是由于基层医疗机构中医患沟通方式及个性化服务内容尚不能满足居民当前的需求。 因此， 基层医疗机构应强化以患者为中心的服务理念，制订个性化的服务内容，不断满足差异化的居民健康状况和服务需求。医务人员也应树立良好的职业精神，增加在行医过程中的人文关怀，注重保护患者的个人隐私，用更好的态度为居民提供优质的医疗服务。此外，研究结果还发现，在3类感知服务质量潜在类别组中，居民对费用可接受性维度(条目16-17)评分接近，且都达到3.4分以上。说明大部分就诊居民基本能够接受当前医疗卫生服务的价格，基层医疗机构在减轻居民疾病负担、实现人人享有基本医疗卫生服务上发挥了一定的作用。

3.2 人口学变量对居民感知卫生服务质量潜在类别的影响

研究结果表明，自评健康状况会影响居民感知卫生服务质量的潜在类别，自评健康状况差的居民感知到的医疗服务质量更低，这与以往的研究相似[15]。这可能是由于自评健康状况差的居民其卫生服务需求也更高，而基层医疗服务水平尚不能满足这部分人的复杂需求[16]，因此他们感知到的医疗服务质量较低。自评健康状况同时也是患者心理状况的一种反映，自评健康较差的居民在就诊时在心理和生理方面的医疗需求都会相应增加，基层医疗机构不仅要完善服务内容，提高诊疗技术，更要关注患者的心理状况，重视患者就医体验，为其提供心理上的支持。此外，研究结果还显示，未签约家庭医生的居民相较于签约的居民更可能属于低感知服务质量组，这与Feng等人的研究结果类似[17]。对家庭医生团队来说，签约增强了他们对患者的责任感，改善了医患沟通，建立起医患之间的信任，从而提高了居民感知服务质量[18]。对签约居民来说，他们在利用家庭医生服务项目的过程中感受到家庭医生服务带来的好处，建立相对固定且长久连续的医患关系，提升了居民对于基本医疗卫生服务的获得感与认同感，因此感知到的服务质量也就越高。基层医疗机构仍要不断完善家庭医生签约服务，加大对家庭医生政策的宣传力度，提高辖区居民的签约率。同时，提升家庭医生团队对常见病、慢性病的诊疗能力，制定更加科学、合理和人性化的签约服务模式，维持家庭医生团队和居民之间长期稳定的签约关系，从而帮助实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗格局。

3.3 居民感知卫生服务质量是其利用基层卫生服务的重要影响因素

研究结果表明，感知卫生服务质量会影响居民在基层医疗机构就诊次数和就诊年限，控制年龄、学历、自评健康状况、是否签约家庭医生等因素后，组间的差异仍具有统计学意义。赵晶的研究同样发现，基层医疗质量是影响城乡居民基层卫生服务利用行为的重要因素，并且在卫生资源更为丰富和优良的地区，居民更倾向于选择基层医疗机构的医疗卫生服务[1]。这说明基层医疗机构需要不断增强服务能力，提髙卫生服务质量，从而促使居民选择基层医疗机构就诊，增加基础卫生服务利用率。政府应加大对基层医疗机构的财政支持，改善基层医疗服务机构的设施设备水平，促进高水平医学人才有序流入。同时，基层医疗机构要强化以患者为中心的服务理念，以改善居民就医感受为导向，从技术性和非技术性层面去满足居民的需求，为人民群众提供安全、便捷、高性价比的医疗服务，进而提升居民的感知服务质量，引导居民基层就诊。