老年共病病人居家护理需求的质性研究

我国人口老龄化形势日益严峻，第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口为2.64亿人，占比达到18.70%，65岁及以上人口为1.91亿人，占比达到13.5%

。老龄化带来最突出的问题是健康与疾病问题，老年人共病患病率与重症病人比例逐年上升

。共病(comorbidity)是指同时合并2种或2种以上慢性疾病的状态

。老年共病已成为未来几十年医疗行业将要面临的最大挑战。然而，疾病种类的多样性和复杂性往往造成部分病人在未完全康复的状态下出院

。有效促进病人由医疗机构向家庭的安全过渡及减少病人因同病种再次入院，出院准备情况的评估在其住院过程中起着举足轻重的作用。出院准备服务(discharge planning，DP)又称出院计划服务、出院的计划，起源于美国

。居家护理需求评估是完善出院准备服务的重要环节。目前，国内已有关于某些专科疾病出院计划研究，如慢性阻塞性肺疾病

、冠心病

、脑卒中

等，初步证明了出院计划在我国延续护理领域中的有效性。目前，国内外关于出院准备服务需求的研究多为基于问卷调查的量性研究，尚缺乏能够客观、全面反映老年共病病人真实想法的质性研究。因此，本研究旨在通过对老年共病病人的深入访谈，进一步了解其出院后居家护理中存在的问题与需求，以期为高龄共病病人出院准备服务的开展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，选取2020年7月—2021年11月某三级甲等医院的老年科收治的老年共病病人。纳入标准：①年龄≥60岁；②同时患有2种及以上疾病；③本次住院周期内病情出现病重或病危、目前病情已稳定但需要继续康复治疗或有长期照护需求的病人，生存期在6个月以上；④自愿参加本研究。排除标准：意识不清，无法配合此次访谈。

试验2-40的桩土荷载分担比仅4左右，而试验2-50与试验2-60的桩土荷载分担比均近5。在荷载达到80 kPa前，桩体承担荷载比例较大，桩土荷载分担比略有上升。荷载达到80 kPa之后，由于单桩承载力有限，此时荷载继续增加，桩体承担比例降低，桩土荷载分担比降低。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

由上式可见，滑动聚束SAR模式方位向分辨率与方位波束宽度及作用距离相关，为满足作用距离范围内方位分辨率要求，则滑动聚束方位波束宽度要求如下：

为客观验证本文方法在图像翻译后可以较好地保持图像属性，表1是本文方法与其他翻译方法在训练样本中的平均均方误差（MSE），结构相似度（SSIM）以及峰值信噪比（PSNR）。可以看出，本文方法与其他方法相比较，本文方法具有更小的MSE、更高的SSIM和PSNR。说明其翻译效果最理想，失真程度最小，能更好地保持图像原有属性，且有效地降低噪声对结果的影响。

应用质性研究中的现象学研究方法，对访谈对象进行半结构式访谈。通过回顾住院病人居家护理、延续性护理、出院准备服务需求相关文献，初步制定半结构访谈提纲，组织小组内讨论以及预访谈修正提纲，形成最终的访谈提纲。主要内容包括：①您了解所患疾病相关知识吗？②您认为目前的疾病影响您的生活质量吗？③您出院后有哪些想要了解的具体内容？④您觉得住院期间的医疗服务还应该在哪些方面进行改善，以达到帮助您顺利回家的目的？⑤需要我们向您的照护者提供相关照护知识吗？访谈前，首先访谈者向访谈对象讲解此次访谈的目的及意义，在征得访谈者同意后，签署知情同意书，并对访谈全过程进行录音，访谈时间为20～40 min。访谈前与访谈者确定访谈时间及访谈地点，选择在科室的小型会议室中，保证环境安静，不受打扰。访谈过程中，根据访谈提纲与受访者的情况灵活调整访谈提纲的顺序，访谈者仔细倾听，并记录访谈对象的表情及情绪。

①建立病人与医护人员交流平台的需求。访谈中，75%的病人在出院后希望与科室医护人员继续保持联系，同时，病人对借助平台交流疾病知识表示欢迎。P1：“有这样一个平台，有什么症状呀，在上面问一问，我觉得挺好的”。P2：“现在就是出院的时候可以留个科室的联系方式，但是有时候也是不好意思麻烦人家医生，有这样一个平台，可以把结果发上去，医生闲下来就回复，比打电话还方便吧”。P3：“这个平台好是好，但是对于像我这种年纪大的人，用手机就不方便”。P4：“我愿意和医生护士说，但是不愿意和其他的病友说。不愿意让别人知道我有病”。②基层卫生服务资源的需求。访谈中，老年共病病人普遍认为社区医院医疗水平以及提供的药物有限，同时，希望基层医院与上级医院能够建立联动机制以便转诊。此外，老年共病病人缺乏对社区医院服务内容及联系方式等的了解。P1：“我觉得社区医生、县里的医生都不一定能瞧了这个病，直接就到这里了”。P2：“我们当地医院药不太齐，医生说没有这个药，达不到这个效果，让我们来这了”。P3：“我们在当地做了检查，怀疑是这个病，说是让我们拿着片子让专家看看，来回麻烦得很，我们商量了一下，直接转过来了。你不知道找医生、等床位多麻烦，如果要是医院之间能跟我们联系就方便多了”。P4：“一句话，我就是相信大医院，就算当地医院能治，我还是来(这里)”。

学者Guba

指出，评判质性研究质量时应使用可信性、迁移性、可靠性和可确认性4个标准。本研究从能够代表不同年龄、性别、生活方式、生活水平的典型研究对象中选择具有代表性的研究对象。研究者本人在研究过程中始终保持中立态度。研究员需将研究对象的感受或经验有效地转换陈述，并向研究对象重复提问。本研究由第2名研究者负责,对转录、分析资料进行核对，分析结果由2名研究者进行反复讨论，必要时请专家评判，直到达成一致。研究者始终与专家保持联系，听取专家意见。

1.2.3 质量控制

访谈结束后24 h内由2名访谈人员单独对访谈资料进行文字版转录，转录中存在的差异部分向访谈对象进行确认，形成最终的访谈文本。随后，采用Colaizz 7步分析法

进行资料分析：①仔细整理转录文本，并进行反复阅读；②提炼出与预访谈目的相关的表达；③对反复出现的、有重要含义的观点进行编码；④整理编码后的观点；⑤对编码后的观点进行详细描述；⑥提炼主题；⑦向访谈对象求证。

2 结果

2.1 受访者一般资料

本研究以访谈对象没有新的主题出现至资料饱和为标准，最终纳入24例病人，其中，男13例，女11例，分别用代码P1～P24表示；年龄60～102(82.08±11.24)岁；病程0.5～18.0年；共病情况：3种4例，4种2例，5种3例，6种及以上15例；最近1年内住院次数为1～4次。受访者基本情况见表1。

老年共病病人病种多，所需康复时间长。病情稳定后仍有部分病人选择带管出院，而病人出院后社区医疗支持水平与病人需求不对等，从而使部分病人无法就近维护管路，造成带管相关性感染、导管滑脱、堵塞等并发症，严重影响病人的康复及生活质量。P1：“这个管子带回家去我们该怎么做，实在是搞不到啊”。P4：“我们想带着回家，到社区医院去换，结果到那之后人家都没有见过这个管子，不会弄”。P13：“带着经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)回家本身是个好事，但是我们家附近都问遍了，没有地方可以维护，没有维护，到时候是会长血栓的”。P14：“我妈妈吃东西还是呛咳，带着胃管回去，如果我妈妈要是吃还可以鼻饲，但是护士说这个胃管是有有效期的，要是过期没有人给我们换啊”。P23：“在家里自己喂鼻饲，很容易腹泻，有的时候可能是消化不了，会吐”。

进入二十一世纪以来，随着玉米种植结构不断调整，其种植面积呈现缩小趋势，而市场对玉米需求量不断扩大，供需之间矛盾既是玉米产业发展的机遇，又是挑战。利用玉米单倍体育种技术，能够在较短时间内获得纯合的自交系，加速推进玉米进程，缩短玉米育种周期。由此可以看出，玉米单倍体育种技术在玉米育种中具有十分广阔的应用前景。利用该项技术，会极大的发挥出单倍体育种优势，大大提高育种效率。在今后工作中，除了要进一步完善单倍体诱导体系，还应该进一步重点研究单倍体加速技术，通过利用各种先进的技术，如基因重组，快速获得玉米纯系，构建全新的玉米单倍体育种新体系。

2.2 访谈结果

老年慢性疾病病人由于记忆力和认知力下降，其用药依从性远不及50%，并且老年人多病共存、多重用药增加了潜在的用药风险，导致药物相关问题(drug-related problems，DRPs)的发生率逐年升高。提高病人用药依从性有利于改善疾病预后，减少并发症，提高病人的生命质量。我国在多重用药领域中已有不少研究，但是缺乏针对老年共病多重用药的共识与管理规范等方面的研究，当下国内也有不少研究者利用智能技术管理病人日常用药的研究，但较少有研究关注老年人的数字化需求。P2：“我有冠心病，本身就在吃拜阿司匹林，前2 d解黑便，我以为是吃东西的原因，还是把药都给吃了，大便拉个不停，这才来住院”。P12：“在医院里都是护士到点发药，该吃什么药一目了然，到家了真不知道该怎么搞”。

通过访谈得知，病人康复训练依从性较差。阻碍老年共病病人进行康复训练因素主要包括医护因素及病人因素。医护因素：①医护人力资源不足。P1：“我觉得护士也想给我们讲一些康复方面的知识，但是他们实在是太忙了，每次说话之间都会有人来打扰，次数多了我们也不好意思耽误他们的工作”。P7：“我觉得他们应该出一个人专门给我们来讲解这方面的知识，每次都是管我们的护士抽空给我们讲一下”。②医护人员健康指导不到位。P11：“他们每次都是给我们看视频或者是图片，我一个老人家，旁边没有人我实在是不敢动啊”。P12：“我们按照他们教给我去做的，但是我总觉得做得不到位，没有想象中的效果好”。病人因素：①知识缺乏。大多数老年人未受到过系统的康复训练，原因同上。②心理因素。6例病人表示，康复训练过程中需要坐起或者站起来，他们总是担心会不会发生跌倒，害怕对后续治疗产生影响。③家庭经济能力。目前，康复训练主要依赖于病人经济条件的支持，83.3%的受访者治疗好转后会选择居家进行后续治疗，从而，无法获得关于康复方面的知识。P6：“医院我可以在康复师的看护下做四肢联动或者肌力训练，在家里没这条件啊”。P9：“在医院我觉得踏实，旁边有人陪着我安心”。④照护者的支持与关心。照护者的支持可以让老年共病病人重新树立起对生活的信心，鼓励病人战胜对康复训练存在的不确定感以及恐惧的心理。

2.2.2 主题2:老年共病病人药物管理需求

2.2.1 主题1:老年共病病人健康教育知识需求

2.2.3 主题3:老年共病病人康复训练需求

互联网及传媒技术的提高促使越来越多的老年人开始主动学习、了解健康知识。研究者在对老年共病病人进行访谈的过程中发现，随着健康教育方式的逐年增多，老年慢性疾病病人对慢性疾病知识的掌握程度逐步增加，但是慢性疾病的管理还是主要针对单病种的传统模式,而多病共存相对于单一的慢性疾病来说，存在更为复杂的生理机制，不同疾病治疗方案之间的相互作用，有可能增加病人并发症的发生风险。P4：“我们家婆婆原来在养老院，近一段时间她出现了不爱吃东西的症状，但是为了控制血压，养老院的护工还是在给她喂药，这下直接呛咳造成了肺部感染，养老院这才给我打电话让来住院”。P12：“这2周以来，我们家爹爹的腿不知道为什么肿了，但是他每餐饭还是吃那么多，拉尿还拉不出来，所以我只能把他送到医院来看看”。P8：“我这半年来老是觉得心跳的不舒服，去了家门口的社区医院看了一下，做了个心电图，医生说我有心律失常，让去大医院看看，我说开点药吧，医生说必须做个啥检查才可以加药”。P2：“我原来有慢性胃肠炎，要做胃肠镜，这2 d饮食只能吃流食，但是我习惯性地把降糖药给吃了，结果就低血糖了，那时候全身出汗、头晕、很难受，但是不知道那是低血糖的症状”。P15：“我有高血压，这2 d一直头晕，我还以为是血压高了，还加了降压药，结果一检查才知道是甲状腺引起的”。

随着经济的发展和社会的进步，人们的生活水平不断地提高，人类平均寿命普遍延长，老年人口所占的比例越来越大，老年患者数量显著增加[1]，面对日益增加的老年人口医疗需求，不仅要提升老年医学临床医师的诊疗水平及临床研究，同时需要完善医学生培养模式以培养出时代所需的应用型人才。

2.2.4 主题4:居家环境进行适老化改善需求

跌倒是65岁及以上老年人因伤害导致死亡的首位原因，超过50%的老年人发生跌倒的主要场所为家中，而目前，我国居家环境适老化评估仍不完善。本研究中63%的老人认为，医院内环境较居家环境更安全，其中主要体现在病区走廊、病房内环境、浴室和卫生间内防滑措施、药品管理、夜间照明系统和安全呼叫系统等。这为老年病人改善居家环境提供了方向，比如居家时穿着防滑拖鞋、地板铺设防滑垫、加装夜间照明灯，浴室增加洗澡凳和在老年人活动频繁的位置安装扶手等。P10：“不来医院我们都不知道还要这种浴室用的防滑凳，还有那个小夜灯我们觉得也好用”。P13：“这医院厕所里有1个红色按钮，有什么问题或者是摔倒了直接按铃喊护士来，我觉得这个挺好的，但是家里面不知道能不能装啊”。

2.2.5 主题5:带管出院病人延续性护理需求

建筑工程施工管理部门虽然有制定相关施工管理条例，然而，从当前施工现状来看，条例规定停留在纸面上，实际作用为零。对于建筑施工企业而言，部分条例是为了应对各级检查才制定，缺乏实际作用[2]。虽然我国经济有了一定的发展。但是管理仍然非常混乱，严重阻碍了进一步的发展。大部分的施工企业都运用了管理模式，但没能结合自身情况，因此企业管理模式无法发挥出应有的作用，并且该管理模式有一定的局限性。例如，企业没有加大管理方面的投入，同时安全管理问题严重，不容忽视。大部分企业为了能够降低成本，往往一个员工有多项职责，使得执行力度和管理制度成为了一种形式，导致管理质量差。

根据最初的计划，肯首座核电厂将于2027年启动建设。但目前这一时间已被推迟到至少2036年。此外，核电规模也有所调整，从最初的两台1000兆瓦机组缩减至两台600兆瓦机组。虽然单台机组的装机容量大幅缩减，但单台机组的预期造价却大幅上升，从最初的4050亿肯尼亚先令增加至4840亿肯尼亚先令。肯没有解释造价大幅上升的原因。

2.2.6 主题6:专业照护的需求

①家庭氧疗的健康教育需加强宣教，病人及照护者缺乏家庭氧疗注意事项的相关知识。P3：“家里买了制氧机，插上电就能吸，我没注意过吸氧时间和氧流量这些的”。P12：“以前就是得了慢性阻塞性肺疾病，一直在家里吸氧，这段时间在家里清醒着的时间不多，后来就叫不醒了，去了医院，医生说是二氧化碳中毒了”。P4：“我爸睡觉时有呼吸暂停，晚上睡觉时要用这个呼吸机，刚开始觉得气太大了反倒喘不上来，那会儿就比较紧张，后来就好一些了。但是我们好像没有消过毒”。②睡眠障碍指导的需求。访谈对象中，45%的病人出现过睡眠障碍。P1：“我有时候晚上睡眠质量很差，晚上醒的次数多，白天精神很不好”。P2：“我年轻的时候睡眠就不好，觉少，现在就算是吃安眠药也不行，睁眼到天亮”。P3：“我晚上醒的次数多的哟，一醒来就上厕所，我反正也睡不着，我老伴不跟我一起睡了，嫌我吵人”。P4：“我担心我的病不好治，又要花钱，晚上急的睡不着，这也不能跟孩子们说呀，怕他们操心”。

2.2.7 主题7：处理老年共病病人居家常见问题的需求

访谈中发现，家庭照护者经常在生活护理方面遇到预防与处理大小便失禁、老年人出现压疮与深静脉血栓等问题。P7：“我们以为腹泻随便吃点药过两天就能好，没想到到最后都拉脱水了，这才到医院来”。P16：“医生说我这个腹泻的原因是因为长期使用抗生素造成的，得吃点益生菌补充肠道菌群，你说我们在家怎么知道”。P17：“护士说我爸爸肛周的红疹就是因为腹泻引起的，我们在家没有注意，你看现在都脱皮了”。P24：“在家长期躺着不动，屁股睡破了，护士一换药我们才知道伤口有这么深，里面都有脓了，以后得天天换药，要不然长不好的”。P5：“我爸腿没有力气，我们害怕他摔倒了，都不敢让他动，刚才做了B超，医生说下肢长了血栓，严重的还有生命危险，这动也不好，不动也不好”。

2.2.8 主题8：获得转介服务信息的需求

1.2.2 资料分析方法

3 讨论

3.1 提升老年共病病人自我管理能力

应对老年共病病人进行疾病康复及药物知识指导，提高老年共病病人症状管理水平

。访谈中发现，78%的老年共病病人存在不按医嘱服药或忘记服药的情况，49%的病人出现过自行停药的情况，并且，老年共病病人常难以正确地应对疾病的急性加重期，康复锻炼依从性差，药物管理相关知识及技能缺乏，自我管理效果不理想

。钟燕莉

研究发现，通过在社区构建健康档案，对病人加强心理、疾病相关知识、生活、饮食习惯及适当体育运动等方面的健康教育，可有效提升病人自我管理能力，降低慢性疾病并发症的发生率，从而提高生活质量。穆欣等

研究显示，脑卒中病人疾病知识水平是影响自我管理行为的重要因素，而良好的自我管理行为可促进疾病康复，减少并发症，降低复发率，提高生活质量。因此，老年共病病人居家护理方案须以系统的专业知识为基础，建立老年共病病人照顾清单，提供个性化的疾病、药物、康复、饮食及营养等宣教处方，指导功能锻炼，从而提升病人出院后的整体照护能力，帮助老年病人顺利从医院过渡到家庭或养老机构

。因此，本病区仍采取“闹钟+星期药盒”的方法进行居家病人的药物管理，取得了良好的效果，在最新随访过程中发现，老年共病病人服药率与依从性明显上升。目前，国内已有关于某些专科疾病的出院计划研究，初步证明了出院准备服务在我国居家护理领域中的有效性。此外，应重点加强对病人可能出现的急性症状加重、康复锻炼、规范用药以及居家急救等知识与基本护理技能的宣教，可通过录制宣教视频、编制专业化健康教育手册、组建交流平台等进一步改善老年共病病人健康行为，提升老年共病病人自我管理能力。

3.2 提升老年共病病人自我照护能力

有效的出院准备服务，应整合多学科团队成员的意见，包括医生、护士、营养师、康复治疗师、药剂师等，并让病人及家属参与其中，为病人提供符合其个性化需求的综合性及专业性服务。本研究发现，83%的老年共病病人出院后选择居家康复。拟返家者，应确认病人回家后的主要照护者人选的相关安排、主要照顾者照顾技巧、医疗辅助器械的准备情况。应对主要照护者进行关于老人疾病相关知识、安全用药、简单功能锻炼、预防压疮、深静脉血栓、跌倒、误吸、走失等相关知识的培训。李晖等

研究结果表示，如果病人自理能力差，需要照顾者利用更多的时间和精力在病人身上，照顾者照顾负担加重，体力和耐力受到双重考验，身心健康也会出现问题，从而削弱了照顾能力。因此，医护人员应鼓励家属参与病人的康复训练活动，从而提高病人的自理能力，进而加强照顾者的照顾能力

。并且，应适当开展居家跌倒风险因素筛查，由澳大利亚专家Hasegawa等

开发的，用于识别社区老年人居家环境中跌倒危险因素的“居家跌倒风险因素筛查表”，可筛查出易发生跌倒的高危老年人，且能让老年人了解易致跌倒因素的相关知识，从而有效地减少老年人跌倒事件的发生，提高老年共病病人的晚年生活质量。

3.3 完善转介服务，构建医养结合实践模式

本次访谈中，老年共病病人因信息掌握不完善，普遍认为社区等基层医院医疗水平有限，同时希望不同医院就诊信息联动，能够互相认同检查结果，以方便诊疗。十九大报告中提出，建立切实可行的分级诊疗体系是健康中国战略的重要组成部分，也是全面实施健康中国战略的先决条件。十八届三中全会指出：要完善合理分级诊疗模式，加快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。在院医务工作者通过自身所掌握的健康资源来帮助病人获得健康卫生和保健等方面的知识，充分介入到老年共病病人的疾病预防、治疗、康复和保健等中，以专业方式方法为有健康需求的病人提供帮助

。

从技术层面，主要从信息输出、加工、使用三个方面来比较BIM与传统项目管理系统的区别。工程项目参与方较多，信息输入多停留在本部门或者单体工程的界面，易形成质量信息孤岛。整个工程的相互传输不及时，阻碍了整个工程的信息统计汇总。建设行业是大数据行业，工程的图纸、文件、资料等质量文档，一般以纸质的形式保存，电子文件格式繁多，没有统一的数据接口，造成无法随时查询工程质量信息，影响了质量管理和信息的使用效率（见图3）。

此外，医养结合作为一种新型养老服务模式逐渐普及，不仅能够满足老年共病病人对医疗服务和养老服务的双重需求，还可以弥补传统养老模式的不足

。谢礼能等

研究显示，医养结合型养老机构在老年中重度阿尔茨海默病病人管理中的应用效果较好，能改善病人认知功能、负面情绪，提高病人日常生活自理能力，降低吸入性肺炎发生率，提高护理服务满意度。

3.4 全面评估病人居家护理需求，制定个体化出院准备服务方案

老年病人出院准备服务专家共识(2019版)

指出，要通过多学科讨论病人的健康问题以及照顾需求，制定个性化的照护计划，该实施计划分为院内阶段实施计划与院外阶段实施计划。院内计划主要包括专科护理计划及基础护理计划，需建立个人健康档案，以个案护理的模式拟定个性化措施，制定出院准备服务计划，指导病人掌握疾病相关知识，行康复锻炼指导。院外计划主要包括：提高照顾者和自我照顾能力，了解病人出院后去向，使其顺利从医院过渡到家庭或养老机构，指导病人出院后延续性的治疗和护理以及居家安全指导。

1.1 研究对象 选取 2010年10月至 2012年12月868例在南昌大学附属新余医院住院治疗的乙型肝炎病毒感染患者为研究对象，开展基线调查，建立动态队列。纳入标准：（1）年龄≥30 岁；（2）乙型肝炎病毒感染者；（3）同意参加基线调查和随访。排除标准：（1）年龄＜30 岁；（2）合并其他肝炎病毒感染或艾滋病毒感染者；（3）已患肝癌者。符合纳入、排除标准且调查资料完整者 523例。截至 2017年8月31 日，共435例患者完成随访调查，随访率为 83.17%。本研究通过南昌大学附属新余医院伦理委员会审批，所有纳入研究对象均知情同意并签署知情同意书。

本研究通过对老年共病病人进行深入访谈，结果显示，病人自我护理需求包括症状管理需求、康复锻炼需求及药物管理需求，对照护者的需求包括日常生活照料需求及心理需求，对专业人员的护理需求包括家庭氧疗指导、营养支持指导、睡眠障碍指导、居家安全指导等，转介服务信息需求包括建立交流平台的需求、基层卫生服务医疗资源的需求。

4 小结

本研究通过对老年共病病人的深入访谈发现，全面评估老年共病病人居家护理需求，制订合理的出院计划，做好出院后居家护理，可改善病人出院后的生活质量，减少居家安全事件的发生，提升自身照护能力，更好地促进老年共病病人的康复。此外，我国老年共病病人出院准备服务需求量大，但还未能建立一套完整的出院准备服务体系，如何选择评估工具，正确评估病人出院准备度，确保病人出院后安全与生活质量，还需进一步研究。

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