预防性拔除下颌第三磨牙牙胚的临床研究

李晨琳，李 岩，徐光宙

1.上海市徐汇区牙病防治所口腔颌面外科，上海 200032；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011

近年来，阻生下颌第三磨牙（mandibular third molar，M3M） 拔除后下颌第二磨牙（mandibular second molar，M2M）远中牙周愈合，包括牙槽骨缺损受到越来越多关注。有研究指出，年龄是M3M拔除后影响M2M远中牙周愈合的重要因素之一［1-3］。随着年龄的增加、牙齿的发育，阻生M3M拔除术的风险也逐渐增大［4］，NGUYEN等［5］、SELVI等［6］研究表明：年龄越大，拔除阻生M3M导致下牙槽神经损伤的风险越大。同时，临床上拔除M3M的时机一般是在其已经发育完成、相应的不可逆损害已经发生之后。因此，我们尝试在这些损害发生之前，预防性拔除有阻生倾向的M3M 牙胚。LIU 等［7］研究的随访时间较短，主要评估M3M 牙胚拔除术后短期反应，缺少术后M2M远期牙周状况的观察。因此，我们通过观察M3M牙胚拔除术后的邻牙远颊骨缺损、牙周指数、术后反应等，研究预防性拔除有阻生倾向的M3M牙胚的短期和远期临床疗效，并和成人M3M拔除术进行比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2018年9月—2020年4月在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科就诊的42 例患者。根据纳排标准，将研究对象分为试验组和对照组，每组各21例。

试验组纳入标准：①年龄12～25 周岁。②M3M牙胚有阻生倾向［7］，包括：牙冠已形成，萌出间隙明显不足者；牙冠部的倾斜角度大于35°；牙冠位于M2M 下方，完全骨埋伏阻生。对照组纳入标准：①完全近中或水平骨埋伏阻生。②局部无明显炎症。2 组患者均需自愿参加本试验，能按时参加复查并能完成整个试验步骤，随访期间暂不行正畸治疗。排除标准：①M3M 区有肿瘤、骨折。②邻近第一磨牙、第二磨牙存在缺失，有根尖病变或牙周病无保留价值。③较严重的系统性疾病。④女性月经期或妊娠期者。

1.2 主要设备及材料

超声骨刀切割系统（Piezotome，赛特力，法国）；骨刀刀头（BS5 Ⅱ，艾龙，法国）；45°冲击式气动手机（Ti-Max X450QD，NSK，日本）；常规拔牙器械；胶质银止血明胶海绵（Gelatamp，康特威尔登特齿科有限公司，德国）；牙周探针（0703L-1，ASA DENTAL，意大利）；直尺。

1.3 手术方法及随访

术前（T0）记录患者一般资料及临床指标，包括年龄、性别等；患者术前拍摄锥形束计算机断层摄影（cone-beam computed tomography，CBCT），测量术前张口度、M2M 远中颊角探诊深度（probing depth，PD）、菌斑指数（plaque index，PLI）、牙龈指数（gingival index，GI）。

由同一名口腔外科主任医师主刀完成拔牙手术。用2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉，沿M2M 远中做角形切口切开，骨膜下翻瓣，暴露手术视野。根据CBCT所显示的M3M 位置和大小，采用超声骨刀去除M3M 冠方骨质，45°冲击式气动手机分牙后逐块取出，彻底刮除牙囊，在M2M 牙槽窝内置入1 枚胶质银止血明胶海绵，缝合止血。记录从切开至缝合完毕时间。术后常规医嘱，所有患者术后应用抗生素3 d 预防感染。所有病例均按照要求在术后1 d、3 d、7 d、3个月（T1）、6个月（T2）复诊。

1.4 观察指标

1.4.1 主要结局

（1）M2M远颊牙槽骨缺损深度（bone defect depth，BDD） 术后6 个月拍摄CBCT，使用3D Imaging Software 软件重建CBCT 数据，根据GE 等［8］的研究中描述的测量方法进行测量，BDD 为M2M 远颊釉牙骨质界与缺损骨面的距离。

（2）M2M 远颊牙周PD术前、术后3个月、术后6个月，使用牙周探针，在M2M远颊用20～30 g力测量［9］。

（3）PLI 术前、术后3个月、术后6个月，用视诊结合探诊方法，根据菌斑的量和厚度计分，0～3分［9］。

（4）GI 术前、术后3 个月、术后6 个月，用视诊结合探诊方法，检查牙龈颜色和质的改变以及出血倾向，0～3分［9］。

1.4.2 次要结局

（1）疼痛 术后1 d、3 d、7 d 由患者采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对术后疼痛程度进行量化评分，0～10分［10］。

（2）肿胀 术后1 d、3 d、7 d，对术后肿胀程度进行量化评分，0～5分［11］。

（3）张口受限 术后与术前张口度之差，记录2组患者术后1 d、3 d、7 d张口度。

1.4.3 不良反应 有无出血、神经损伤造成的术侧皮肤及舌麻木、干槽症等［8］，记录不良反应的类型、发生率、严重程度和预后等。

1.5 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 25 软件进行统计分析，采用χ2检验比较2 组间的性别差异；定量资料以±s表示，采用独立样本t检验、Mann-WhitneyU检验比较2 组的主要结局和次要结局的组间差异；采用Kruskal-WallisH检验分析主要结局的组内变化，进一步组内两两比较采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及临床指标比较

试验组纳入有阻生倾向M3M 牙胚的患者21 例，年龄分布为13～17 岁；对照组纳入阻生M3M 的患者21例，年龄分布20～25岁。试验组和对照组的性别以及基线BDD、PLI、GI 比较，差异无统计学意义（表1）。试验组手术时间（7.62±1.50）min，对照组手术时间（10.76±2.21）min，2 组的手术时间差异有统计学意义（P=0.000）。

表1 2组患者基线一般情况比较Tab 1 Comparison of general conditions between the two groups at baseline

2.2 主要结局比较

2 组间比较见表2，结果显示：在T1 期，试验组和对照组间PD、PLI 差异有统计学意义（P=0.000，P=0.027）；在T2 期，试验组和对照组间BDD、PD、PLI、GI 差异有统计学意义（P=0.000，P=0.012，P=0.011，P=0.042）；2 组患者间的BDD、PD 增加值［Δ（T2-T0）］的差异有统计学意义（P=0.000，P=0.016）。组内比较结果显示，与T0 期相比，2 组患者在T2期的BDD 显著增加，且差异有统计学意义（P=0.009，P=0.000）；与T0期相比，试验组在T1、T2期PD显著增加，且差异有统计学意义（均P=0.000）。

表2 2组主要结局指标比较（±s）Tab 2 Comparison of primary outcomes between the two groups（±s）

表2 2组主要结局指标比较（±s）Tab 2 Comparison of primary outcomes between the two groups（±s）

Item Experimental group Control group P value BDD/mm T0 T2 Δ（T2-T0）PD/mm T0 T1 T2 Δ（T1-T0）Δ（T2-T0）PLI/score T0 T1 T2 Δ（T1-T0）Δ（T2-T0）GI/score T0 T1 0.46±0.19 0.65±0.33②0.19±0.42 0.58±0.19 2.49±1.37①1.91±1.41 0.054 0.000 0.000 1.21±0.25 1.88±0.47①2.21±0.56①0.67±0.43 1.00±0.59 2.21±0.75 2.60±0.60 2.69±0.56 0.38±0.72 0.48±0.78 0.000 0.000 0.012 0.193 0.016 0.81±0.40 0.67±0.58 0.57±0.51-0.14±0.72-0.24±0.44 1.09±0.62 1.05±0.50 0.95±0.38-0.04±0.74-0.14±0.65 0.387 0.027 0.011 0.673 0.682 0.71±0.56 1.00±0.63 1.05±0.59 1.24±0.54 0.070 0.208

Continued Tab

2.3 次要结局比较

2 组的次要结局结果见表3：2 组术后3 d 的VAS差异有统计学意义（P=0.044）；在术后各复诊时段，2组肿胀程度差异有统计学意义（P=0.005，P=0.031，P=0.019）。

表3 2组次要结局指标比较（±s）Tab 3 Comparison of secondary outcomes between the two groups（±s）

表3 2组次要结局指标比较（±s）Tab 3 Comparison of secondary outcomes between the two groups（±s）

Experimental group Item VAS/score 1 d 3 d 7 d Degree of swelling/score 1 d 3 d 7 d Mouth opening restriction/mm 1 d 3 d 7 d Control group P value 2.71±1.31 1.76±1.14 0.52±0.81 2.86±1.15 2.14±0.91 0.67±0.58 0.833 0.044 0.226 1.00±0.45 1.14±0.65 0.14±0.36 1.52±0.68 1.57±0.51 0.52±0.60 0.005 0.031 0.019 11.81±5.33 7.71±4.71 1.81±2.52 11.86±8.80 8.67±6.67 2.71±1.95 0.448 0.789 0.069

2.4 术后不良反应

对照组发生1 例下牙槽神经损伤，出现拔牙侧下唇麻木，给予营养神经类药物，术后2 个月恢复。其余患者均未发生原发性或继发性出血、下牙槽神经或舌神经损伤、干槽症等不良反应。

3 讨论

12 岁以前的牙胚，虽然体积小，牙冠未钙化，但该阶段无法评估阻生倾向，同时该年龄段的患者由于年龄尚幼，可能无法配合，因此不建议在该时期拔除M3M。可待患者12 岁以后，根据临床及影像学评估结果，再行判断和处理［12］。

本研究中，术后6 个月，试验组M2M 远中BDD显著小于对照组（P=0.000）。在GE 等［8］的研究中，对照组为术前有骨缺损的M3M，常规拔牙术后6 个月的BDD 为（4.2±2.9）mm，术后12 个月，减小至（3.4±2.8）mm。笔者并未查阅到M3M 牙胚拔除术后长期影像学随访的文献资料，无法进行参考。影像学釉牙骨质界以下1 mm 以内的骨吸收被认为是没有缺损［13］。本研究M3M 牙胚拔除术后，M2M 远中BDD值小，骨高度基本恢复至釉牙骨质界下1 mm以内。

本研究中，试验组术后PD 相较术前显著增加（P=0.000）；试验组术后PD 显著小于对照组（P=0.012）。一些文献指出［14-15］，拔除完全或部分阻生M3M 后，M2M 的远中PD 增加的风险高。一些前瞻性队列研究［16-19］中，主要研究对象为年轻患者，显示大于3 个月的随访结束时，PD 减小，牙周状况改善。不同研究不可避免地存在差异性，但需要说明的是，其他研究中的成人M3M 大多术前由于难以清洁导致炎症反应，从而形成较深的PD，这可以解释术后PD 的改善。本研究选取的是2 组均为术前无明显炎症的M3M，术前未形成深牙周袋，这也许能解释术后PD的增加。

试验组和对照组的PLI、GI在术前、术后基本没有变化，这与一些研究的结果是相似的［20-21］。而STELLA 等［17］报道了不同的结果，术后PLI 和探诊出血均增加；KRAUSZ 等［22］发现术后PLI 较术前显著降低。本研究试验组术后6 个月的PLI、GI 均显著小于对照组（P=0.011，P=0.042）。这些变化可能归因于围手术期和术后口腔卫生宣教及口腔卫生方案。

本研究中，对照组出现1 例下牙槽损伤病例，其余患者并未出现术后感染、出血、神经损伤、干槽症等不良反应。神经损伤是拔牙过程中严重并发症，M3M 的位置、阻生类型、牙根发育及其与下牙槽神经、舌神经的解剖关系均与该并发症发生有密切的关系［23］。SUN 等［24］研究发现12～13 岁年龄组M3M 拔除术中解剖因素对下牙槽神经和舌神经损伤的危险性最小。

值得一提的是，本研究中，M3M 牙胚拔除术的手术时间明显少于牙根已完全形成的阻生M3M。主要有以下3 个原因：试验组患者的骨密度较低、骨质松软；牙胚冠方存在较大的牙囊间隙，开窗后阻力较小；牙胚仅牙冠发育完成，不存在根部阻力及断根的可能。

综上，M3M 牙胚拔除的术后反应较小，术后6个月M2M 远中牙周状况均优于对照组。本研究存在需要改进的地方：进一步扩大样本量；延长受试者的随访时间，观察M2M远中牙周状况的进一步变化。

利益冲突声明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

伦理批准和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有试验均已通过上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会的审核批准（文件号［2018］280号）。所有试验过程均遵照2013 年修订的1975 年《赫尔辛基宣言》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine（Approval Letter No.［2018］280），and all experimental protocols were carried out by following the guidelines ofHelsinki Declarationof 1975，revised in 2013.Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者贡献/Authors'Contributions

李晨琳、李岩、徐光宙参与了试验设计；李晨琳、李岩、徐光宙参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意了最终稿件的提交。

The study was designed by LI Chenlin，LI Yan and XU Guangzhou.The manuscript was drafted and revised by LI Chenlin，LI Yan and XU Guangzhou.All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-19

·Accepted：2022-07-08

·Published online：2022-07-28