组态视角下全科医学规培生职业认同的多重并发因果关系与多元提升路径分析*

刘智新，崔宇，赵子华，刘俊萍，陶思怡，刘伟，李雨泽，王晨，邹丹丹，赵娟，郭瑞泽,梁立波， 6△

(1.哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江 哈尔滨 150081；2. 哈尔滨医科大学科研处；3. 安徽医科大学临床医学院；4.佳木斯大学口腔医学院；5.哈尔滨医科大学公共卫生学院；6.国民健康社会风险预警协同创新中心)

职业认同是个体对其从事的职业以及内化职业角色的正面性认知、体验及行为倾向[1]。目前我国基层医疗机构取得了巨大进步，但医疗队伍建设亟待加强，不仅是全科医师医疗水平有待提升，更需要关注面临严峻的人力不足与人才流失现象[2]。由于全科医师的职业吸引力差、待遇低、晋升难，职业发展路径不清晰引起的全科医师对职业前景与职业发展的认同感缺失是导致该问题的重要原因之一[3]。现阶段对于全科医学规培生的调查主要集中在微观角度的“净效应分析”上，并未明晰这些因素对规培生职业认同的联合作用。然而，规培生职业认同感是多种因素综合作用的结果，多因素的匹配组合能更好地解释职业认同的形成过程。因此，从条件组态的“联合效应”出发，探索全科医学规培生的职业认同影响因素对基层医疗队伍建设与发展有重要意义。

目前，对于全科医学规培生的职业认同相关研究大多采用单因素定量分析，研究某个影响因素对职业认同的“净效应”。怀丹丹[4]对258名农村订单定向免费医学生进行调查，研究发现学生的生命意义感与职业认同感呈现正相关，加强生命意义教育有利于职业认同的提升；袁婷[5]对山西医科大学的免费医学生调查发现，时限长、工资低、位置偏远、就业前景不佳等外部学习动机是限制其职业认同感提高的重要原因；袁丹[6]抽取3所高校413名农村订单定向医学专科生，经过调查发现对报考专业不了解、被动报考等消极的内部学习动机是其职业信念不坚定的原因。全科医学规培生的个人动机、医疗执业环境、医学教育、规培压力等一直是分析全科医学规培生职业认同的常见指标，却未明确解析前因变量间的组合效应。

个人—环境匹配理论认为人与环境变化相一致或匹配程度是影响人们做出选择的原因[7]。“个人”是指人格、态度、能力等个体特性；“环境”主要是指除个体以外的其他因素。个人—环境匹配具有丰富的内涵及外延，不仅包括相似性匹配、供需匹配、要求与能力匹配，还涵盖了人与职业、群体、范围等各种需要相互契合的因素。在订单定向医学生规培过程中，个人—环境匹配主要来自于规培生自身与教育、工作环境中各因素间的互补与匹配，回归规培生学习和工作环境可能是挖掘其职业认同的有效途径[8, 9]。此外，马克思在《关于费尔巴哈的提纲》也强调了人与环境、教育间的重要关系，三者不能割裂且孤立存在；只有处理好三者关系，才能获得更好的发展[10]。

综上，基于个人—环境匹配理论，本研究将个人因素聚焦于规培生的动机、态度、目标等个人特征，并在教育环境与工作环境相互作用而形成规培生从事基层工作情景基础上，考察其对职业认同的协同效应。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2019年9月，本研究采用整群抽样方法，以黑龙江省某医学院校的两所附属医院2015级全科医学规培生为研究对象采用问卷调查。在遵循知情同意原则下，共发放调查问卷100份，回收有效问卷80份，有效率为80%。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

采用本课题组编制的医患关系认知量表[11]、医学生职业认同量表[12]。其中医患关系认知包含临床医生的客观行为、患者的客观行为、医患互动和沟通四个维度；职业认同包含职业认知、职业情感、职业行为、职业承诺、职业期望和职业价值观5个维度。条目采用李克特5级评分法，非常不符合、不符合、一般、符合、非常符合依次赋予1-5分。分数越高表明所认知的医患执业环境越好、职业认同感越强。两量表的克朗巴哈系数分别为0.908、0.928，信度较高。各前因变量主要通过规培生职业认同影响因素问卷测量。在前因变量的设计上，根据规培生职业认同影响因素相关研究和对规培生的访谈数据，从宏观到微观的整体视角，最终选择个人因素的学习动机和人际关系、医学教育、执业环境、职业压力等作为规培生职业认同的相关解释变量，探究在不同条件组态下规培生职业认同的原因构型。

1.2.2 研究方法——模糊集定性比较分析

规培生职业认同的形成是一个复杂的作用过程，它的出现不能由某一方因素单独产生，而是个人因素、学校教育、医院环境等多方共同作用下的产物。模糊集定性比较分析(Fussy Set of Qualitative Comparative Analysis，fsQCA)方法是探索案例背后多种因素之间的“联合效应”、了解事物背后互动关系的有效方法[13]。此外，fsQCA是定性与定量研究相结合的产物，该方法突破了对量化研究样本量的限制，适用于处理对定量研究来讲数据量偏小的中小型样本[14]。

2 结果

2.1 社会人口学特征

在调查的80名全科医学规培生中，男性27人(33.8%)，女性53人(66.2%)；年龄主要集中在26-29岁，平均和中位年龄均为28岁；独生子女47人(58.8%)，非独生子女33人(41.2%)。

2.2 全科医学规培生职业认同得分情况

全科医学规培生的职业认知总分及各维度得分情况详见表1。整体规培生的职业认同处于中等偏上水平，全科规培生职业期望的平均得分最高，职业情感和职业行为其次，最后是职业价值观和职业认知。

表1 规培生职业认同各维度及总分(¯x±s,n=80)分

2.3 定性比较分析

2.3.1 数据校准处理

拉金[15]认为连续变量的校准应采用定性锚点，因此本研究选择的三个阈值为0.95(完全隶属)、0.50(交叉点)和0.05(完全不隶属)。通过这三个阈值的设定，将原始数据值转化为0—1的模糊得分。经过校准，得到本研究的校准后的部分模糊分数表，如表2所示。并在设置定性锚点的基础上构建真值表。

表2 校准后的模糊分数表(n=80)

2.3.2 必要性检验

必要条件的一致性分数最低值为0.9[16]。根据软件输出结果显示，所有前因变量一致性均小于0.9，各变量均不是职业认同的必要条件，而学习动机、执业环境是形成规培生职业认同的充分条件(一致性>0.8)。各前因要素的充分性和必要性检验表明，单个要素对职业认同的解释力相对较弱，对其进行条件组合分析具有必要性见表3。

表3 必要性检验

2.3.3 路径结果

本研究采取fsQCA3.0软件进行分析，按常规将一致性阈值设定为0.8，结果如表4所示，一共得出了三条因果路径。组合总体一致性为0.960，表明在这三种条件组合案例中，有96%的全科医学规培生呈现高职业认同感，达到了总体一致性要求，并且总体覆盖率高达72%，解释效果较为理想。其中H1、H2、H3的覆盖率分别为47.8%、61.9%、39%，表明引致全科医学规培生高职业认同的路径具有多样性。在H1、H2、H3中均存在高学习动机，表明高学习动机是规培生职业认同感强的重要因素；其中路径2(学习动机*执业环境*医学教育)能够解释总案例的61.9%，是提升规培生职业认同感的主要途径。

表4 影响因素的条件组合

3 讨论

3.1 规培生职业认同仍有较大提升空间

研究显示，规培生的职业认同得分处于3～4分，规培生的职业认同有较大的提升空间。在职业认同各维度得分中，“职业认知”维度得分最低，可能原因是我国目前基层医疗单位存在工作条件较差、待遇较低、晋升与奖励制度不完善的问题；并且社会各界普遍对全科医生有认识误区。全科医师多服务于乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生单位，人们普遍认为全科医师的业务能力与综合素质无法与大医院的专科医生相提并论，部分规培生也存在工作“丢脸”、被误认为“没有能耐”的功利心理[17]。目前，规培生对自身职业受社会尊重的认可度不高，大多数学生对职业的认识还停留在表面，缺乏对全科医生职业意义的深层次了解与认识，导致职业认知程度偏低。

2010年起，我国在高等医学院校展开全科规培生免费培养计划，重点为基层医疗单位培养从事全科医学的卫生人才。许多规培生报考的初衷是家人意愿、学费减免、有工作保障[18]，在报考前对专业了解甚微，并且对国家为何要招收全科规培生以及作为基层工作人员要承担的具体任务也不够清晰，更谈不上“甘于奉献、执着坚守”的职业价值观念。有调查显示，接近一半的全科规培生不愿意长期驻扎基层，他们更希望到高水平的医疗卫生机构实现职业价值[17]。因此规培生对待全科医学的职业价值观维度得分也相对较低。

3.2 规培生职业认同的影响因素主要为学习动机、执业环境以及医学教育

结果表明，学习动机是规培生职业认同感的主要影响因素(一致性为0.85)，其次是执业环境与医学教育(一致性在0.8左右)。学习动机是激发并维持学生朝向某一学习目标的动力倾向[19]。从内外维度划分，可将学习动机划分为内部动机与外部动机。其中，内部学习动机是指出于对学习本身的内在兴趣或好奇心所引起的动机；而外部动机是由外部诱因所引致的，如奖励、契约[20]。积极地学习动机会使学生具备良好的内在动力与求知欲，有利于职业认同感的提升与学业成就的发展。作为未来基层医务工作者，规培生一直处于从学生到全科医师、理论到实践的转换环境中，在执业环境的长期熏陶下，“暴力伤医”、“医闹”等负面事件挫伤了规培生从医信心与热情，他们对执业环境的感知也更加敏感。由于不良的执业环境突出表现为紧张的医患氛围，因此本研究用规培生对医患关系的认知来衡量执业环境。医学教育是学生形成良好职业认同与职业身份的重要基础[21]。丰富的临床知识与技能、良好的教学能力与学习体验能够满足规培生对未来的职业期待，完备的医学教育体系成为了有效凝聚基层卫生人力资源的职业认同的桥梁。

3.3 规培生职业认同的多元组合路径分析

根据研究结果，影响规培生职业认同的原因是复杂的，至少有3种路径影响规培生职业认同。各个前因变量不单独对职业认同产生影响，而是通过不同条件组合发挥作用。对全科医学规培生职业认同的影响因素多元路径分析，具体如下：

路径1(H1)表示，无论执业环境、人际关系如何，高学习动机、低职业压力、高医学教育满意度会使规培生职业认同感提升。该构型中学习动机、职业压力以及医学教育分别代表着规培生的兴趣与成就动机、压力管理所体现的能力、医学教育所培育的专业道德与实践技能。根据岗位胜任力的构成要素，并结合农村基层医务人员的职业要求，此构型分别对应岗位胜任力的动机维度、自我概念维度、知识与技能维度[22]，所以培养规培生岗位胜任力是提升职业认同度的有效手段。博亚特兹首先提出洋葱素质模型，认为越向内越难借助学习和培养提升，而知识和技能等表象素质相对易于培养与评价[23]。因此，建立以岗位胜任力为导向的医学教育体系，并增强学生心理弹性来提升全科医学规培生职业认同，有利于塑造全科医生未来职业素质。

路径2(H2)表示，无论职业压力、人际关系如何，高学习动机、执业环境良好、高医学教育满意度有利于规培生职业认同感提升。此构型中执业环境、医学教育反映了规培生的学习环境对其职业认同感的重要作用。个人—环境匹配理论强调了个人与环境是相互作用的有机整体。在此基础之上，李彤彤[24]提出“学习者—学习环境契合度”，认为学习者所处的环境给养与自身效能的交互作用是影响其态度与行为的深层次因素，高契合度的学习环境是吸引并维持学习者主动参与到学习过程的关键条件。个人与学习环境契合度高，规培生就会发现自己具备做好本职工作的能力，他们的学习动机进一步也会得到强化，从而对学业成就以及职业认同产生积极影响。

路径3(H3)表示，无论规培生对医学教育满意与否，即便职业压力大，但学习动机端正、执业环境良好、人际关系协调就会促进职业认同的提升。该构型关注学习动机和执业环境的同时，还强调了人际关系在提升规培生职业认同感中的重要性。人际关系是人们为了满足其社会与心理需求，通过交往与相互作用而建立起来的情感联络，主要表现为心理距离的远近及其对他人的心理倾向等[25]。不良的人际关系容易导致焦虑、抑郁等各种心理问题与疾病[26]。规培期间，规培生不仅要学习理论知识，还要直临医疗服务工作的第一线进行实践，学习任务重、工作压力大等职业压力容易引发规培生不稳定情绪，出现不同程度的心理问题。因此，在人际交往过程中，人际关系协调能够使规培生获得心理诉求的满足，缓解压力与职业倦怠以提升规培生应对压力的信心与认同感。

4 结论

全科医学规培生作为特殊的医学生群体，是临床医学生向全科医师过渡的关键时期，关注并培育其职业认同十分必要。职业认同感知良好能够积极推动这些未来全科医生真正扎根基层。目前全科医学规培生的职业认同水平不容乐观，本研究通过fsQCA对影响规培生职业认同的重要因素进行分析发现，单个因素对职业认同水平解释较弱，深入探讨影响规培生职业认同的多重并发因素，综合考虑前因变量的不同组合对职业认同的联合效益有现实意义。经过分析，本文得到三条路径提升规培生的职业认同感，可以通过加强教育引导，培训规培生医患交往过程中技巧和方法，提升规培生对医患关系的认知水平，缓解规培生工作中面临的压力等，帮助规培生丰富完善职业精神，牢树服务基层的职业理念。