基于适时理论的出院准备服务计划在宫颈癌根治术患者中的运用与效果评价

刘 丽 潘伟伟 王 路

宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，近20年我国宫颈癌的发病率和病死率呈逐年上升趋势，2015年我国宫颈癌新发病例数为9.89万例，死亡病例数为3.03万例[1]。宫颈癌根治术是临床治疗宫颈癌的经典术式，但该手术常会累及盆腔神经、肌肉和血管，诱发膀胱功能障碍，导致术后尿潴留[2]。据统计[3]我国宫颈癌根治术后尿潴留发生率为7.5%～44.9% 。患者出院后需带尿管，并进行居家自我照顾和尿管护理。出院准备服务[4-5]是指在患者住院期间考虑其后续照顾要求，提供患者及照顾者相关信息，使患者及照顾者能及时且安心地离开医院。现阶段我国的出院准备服务仍处于探索阶段[6]，传统的出院指导只是在患者出院时进行，而患者在出院前的短时间内并不能接受所有的信息[7]，无法满足患者需求。适时理论由Cameron等[8]在2008年提出，强调在疾病不同阶段，对患者提供具体的信息和教育支持。该模式在冠心病、糖尿病等内科慢性病领域已取得显著效果[9-10]，而在妇产科疾病方面的应用尚较少报道。本研究将适时理论应用于宫颈癌根治术患者出院准备服务计划的制定，以期为提高患者出院指导质量和出院准备度，避免居家护理并发症提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年4月-2021年3月于妇科住院行宫颈癌根治术治疗、需带尿管出院的患者为研究对象。纳入标准：(1)确诊为早期宫颈癌(Ⅰb～Ⅱa期)；(2)由同一手术者施行腹腔镜宫颈癌根治术；(3)带尿管出院；(4)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)有精神疾病或沟通障碍；(2)术前合并泌尿系统并发症、严重慢性疾病、肿瘤远处转移等影响术后排尿功能类疾病；(3)中途自主退出研究；(4)配合度较差，影响研究结果。将2020年4月-9月收治的52例患者设为对照组，2020年10月-2021年3月收治的54例患者设为干预组。对照组，年龄32～63岁，平均年龄(51.45±4.82)岁；Ⅰ期23例，Ⅱ期29例；鳞癌 21 例，腺癌 31 例。干预组，年龄31～62岁，平均年龄(51.23±4.69)岁；Ⅰ期26例，Ⅱ期28例；鳞癌 25 例，腺癌 29 例。2组年龄、疾病类型、疾病分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 干预方法

对照组采用传统常规出院准备。出院当天责任护士给予患者饮食、药物、尿管、运动等出院健康指导，告知出院后门诊复查时间。干预组采用基于适时理论的出院准备服务。

1.2.1 成立出院准备服务干预小组

出院准备服务干预小组由科主任、护士长、营养师、康复治疗师、心理咨询师、管床医生、责任护士组成。干预小组成员以适时理论为框架，结合宫颈癌患者术后恢复特点及居家护理需求，文献查找最佳循证依据，设计出院准备服务计划表(表1)。营养师负责饮食专题视频的设计和制作，康复治疗师负责运动专题视频的设计与制作，管床医生、责任护士按照拟定的计划表单对患者进行干预。护士长负责计划实施的质量把控和统筹协调。科主任负责不同部门人员的沟通协调和项目指导。

1.2.2 实施方法

患者术后第1天开始，即依照计划表(表1)实施出院准备计划。(1)术后第1天。以一对一讲解、发放指导手册辅以推送微信公众号小视频或科普文章等方式，向患者讲解术后护理等健康教育知识。(2)术后2～7 d。依据患者术后恢复特点，分别从饮食与营养、运动与康复、管路与伤口、信心与勇气4个方面对患者进行出院准备。另外在常规口头宣教的基础上通过微信公众号推送相关护理和操作视频、文章，加深患者对宣教内容的理解。(3)出院当天。责任护士对患者居家护理相关知识的掌握情况进行评估。对患者未掌握的知识点进行针对性再次讲解，直至患者掌握。(4)出院随访。分别于出院后第7天及出院后第18～20天对患者进行随访，了解患者恢复情况，并预约复诊时间。

1.3 评价方法

1.3.1 出院准备度

本研究采用Lin等[11-12]修订的中文版出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)评估患者出院准备度。该量表包含个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)和预期获得帮助(4个条目)3个维度，共12个条目。每个条目采用0～10级计分法。0分代表完全没有准备好，10分代表准备得很好，所有条目得分之和为量表总分，得分越高，表示患者的出院准备度越好。该量表的Cronbach′s α系数为0.890。量表由责任护士在患者出院当天面对面进行收集。

1.3.2 出院指导质量

采用王冰花等[13]修订的汉化版出院指导质量量表(quality of discharge teaching scale，QDTS)评估出院指导质量。该量表包括患者出院前需要的内容(6个条目)、实际获得的内容(6个条目)、指导技巧及效果(12个条目)3个维度，共24个条目，前2个维度配对形成6组条目，通过比较出院前需要的内容与实际获得的内容差异，评估出院指导的内容是否满足患者需求。每个条目采用0～10级计分法。获得内容和指导技巧及效果2个维度之和为量表总分，得分越高，说明出院指导质量越好。量表总Cronbach′s α系数为0.924。量表由责任护士在患者出院当天面对面进行收集。

表1 宫颈癌根治术带尿管患者出院准备服务计划

1.3.3 术后恢复情况

术后4周，随访人员通过患者返院复查、电话随访等方式收集和记录患者以下指标。(1)尿潴留。术后15 d拔除尿管后，膀胱内充满尿液不能自行排出或虽可以排出尿液，但是膀胱内的尿液残余量>100 mL，需要重新留置尿管者[14]。(2)导尿管相关尿路感染。参照《医院感染诊断标准(试行)》[15]，出现尿急、尿痛等刺激症状，或有肾区叩痛、下腹按压痛、伴或不伴发热，同时尿检白细胞≥10个/高倍视野，尿培养阳性或经临床医师诊断为泌尿系统感染。(3)残余尿量。拔除尿管后，B超测量膀胱内残余尿量。(4)恢复自主排尿时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组出院准备度评分比较(表2)

表2 2组出院准备度评分比较分)

2.2 2组出院指导质量比较(表3)

表3 2组出院指导质量比较分)

2.2 2组术后恢复情况比较(表4)

3 讨论

3.1 基于适时理论的出院准备服务计划能满足患者疾病不同时期健康教育知识需求

Cameron等[16]认为自我管理健康教育能更好地解决躯体及心理方面的问题，改变患者的应对方式，提高患者的生存质量。适时理论根据患者的病情变化将其照护过程分为5个阶段：疾病发生及诊断期、稳定期、出院准备期、调整期及适用期[17]。基于适时理论的出院准备服务计划，强调患者的体验与需求是随时间变化的。依据不同时期的需求，进行针对性的健康教育并予以强化与反馈。结合适时理论设计宫颈癌根治术出院准备服务计划。(1)术后康复阶段为术后稳定期和出院准备期，患者信息需求为疾病术后恢复信息，包括饮食、运动护理及康复训练课程[18]。根据宫颈癌患者术后恢复的过程,通过具体详实的计划表，提供患者充足的信息支持和实际操作指导，增强患者出院后居家自我照顾的信心。(2)出院后为疾病调整期及适应期，患者需要获取参与社会活动、性生活、重新恢复工作等方面的信息和情感支持。定期进行患者随访，建立延续性护理服务[19]，搭建微信群等交流平台，向患者传递科学良好的生活应对方式。

3.2 基于适时理论的出院准备服务计划提高了患者出院准备度和护理人员出院指导质量

本研究显示，干预组出院准备度总分和各维度得分均显著高于对照组，说明基于适时理论的出院准备服务计划可提高宫颈癌根治术带尿管出院患者的出院准备度水平。术后早期实施出院准备服务，能充分满足患者在疾病恢复、知识与适应能力、居家自我照护特异性支持等方面的需求[20-21]，减轻患者的焦虑情绪。本研究强调出院准备服务计划目标的具体性，干预时间充分，抵消因带管出院给患者的不确定感，使其在出院准备度自我评价时，自我感知已做好出院准备，顺利完成由医院到家庭的过渡。患者饮食、康复运动、疾病相关护理措施中每一个知识点都可能影响患者出院后的恢复质量[22-23]，医护人员在患者每日护理工作中，通过计划表、微信公众号和出院准备手册的联合运用，对相关护理知识逐一讲解并进行考核、反馈和强化，有效提高了出院指导质量。干预组出院指导质量总分和各维度得分均显著高于对照组，表明宫颈癌患者出院准备计划具有更好的科学性和实用性，能更好地满足患者及照顾者需求。

3.3 基于适时理论的宫颈癌出院准备服务计划促进了患者术后恢复

宫颈癌根治术操作范围大，附近组织、神经、肌肉受到广泛损伤和破坏，导致患者术后排尿功能障碍。术后膀胱功能和盆底功能锻练有助于排尿反射重建[24]。低频电生理刺激治疗通过电流刺激盆底神经、肌肉和血液循环，有助于改善盆底神经肌肉传递功能[25]。康复运动的开展遵循知-信-行模式，通过主题视频观看、健康教育手册阅读、护士一对一进行分解、督促练习，帮助患者建立运动康复的信念。康复手册、打卡表格或微信群病友每日运动打卡互动，帮助患者出院后熟练掌握并养成依从相关运动计划的习惯。本研究中2组患者尿潴留发生率、首次残余尿量、恢复自主排尿时间比较，差异均有统计学意义，表明基于适时理论的宫颈癌出院准备服务计划能促进术后恢复。

表4 2组术后恢复情况比较

基于适时理论的宫颈癌出院准备服务计划，能有效减少居家护理并发症、促进患者康复。在此干预实施中，出院后患者信息支持需求强烈，医护人员电话、微信随访工作量大，因此需要探索与之相匹配的信息技术平台和人力资源模式支持以确保院外延续性护理的实施和执行，使患者得到更加专业便捷的院外康复服务。