快速康复外科理念联合术前3DVT对肝胆管结石病手术效果及康复进程的影响

高菁芸 陈 闯 谢永峰 戚云凤 吕 飞

1.徐州医科大学附属淮安医院 江苏省淮安市第二人民医院肝胆外科，江苏淮安 223001；2.徐州医科大学附属淮安医院江苏省淮安市第二人民医院急诊科，江苏淮安 223001；3.江苏省淮安市第三人民医院精神科，江苏淮安 223023

据流行病学调查显示，原发性肝胆管结石病患病率逐年递增，由于病变复杂且复发率较高，常引起胆管炎、胆道梗阻、肝脏萎缩等并发症[1-2]。外科手术是该病首选和最有效的治疗手段，其中腹腔镜肝切除较开腹肝切除可显著缩短术后住院时间，减少结石残留率[3-4]。而该术式在实际应用中常联合影像学技术，目前三维可视化技术（three-dimensional visualization technology，3DVT）已被证实对优化该病治疗方案具有重要意义，可全面显示胆管和血管有无变异等信息，为该病病情评估及手术方案个体化规划提供有效参考[5-7]。而快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念也被证实可抑制肝胆外科手术患者术后应激反应，加速患者康复[8]。本研究利用CT 扫描数据行术前3DVT 评估，并结合ERAS 理念围手术期处理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月至2021 年8 月江苏省淮安市第二人民医院（以下简称“我院”）收治的160 例肝胆管结石病患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组（80 例）和观察组（80 例）。对照组男28 例，女52 例；年龄28～85 岁，平均（55.70±6.40）岁；病理分型：Ⅰ型55 例，Ⅱa 型10 例，Ⅱb 型15 例；Child-Pugh分级：A 级75 例，B 级5 例。观察组男25 例，女55 例；年龄30～85 岁，平均（56.17±6.28）岁；病理分型：Ⅰ型57 例，Ⅱa 型12 例，Ⅱb 型11 例；Child-Pugh 分级：A 级73 例，B 级7 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准（批号：YF-2018-ljh-03）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合肝胆管结石病诊断标准[9]；②病理分型Ⅰ～Ⅱb 型；③术前Child-Pugh A～B 级。排除标准：①心、脑等器官功能不全及凝血功能障碍；②弥漫性肝胆管结石病（Ⅱc 型肝胆管结石病）；③胆源性肝脓肿、急性化脓性胆管炎；④重型胆源性胰腺炎；⑤恶性肿瘤；⑥伴有精神疾病史。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组 3DVT 术前评估联合传统围手术期处理。①3DVT：采集术前CT 图像数据，经图像工作站处理后将其导入医学图像三维可视化系统，目标病变及胆道系统三维模型重建后导入自由模型系统，观察病变与周围组织的关系，并判断肝内胆管系统空间分布状况。根据三维重建结果进行手术方案个体化规划。②传统围手术期处理：传统围手术期处理详见文献[10]。结合患者一般情况、3DVT 术前评估结果等决定手术方案。

1.3.2 观察组 3DVT 术前评估联合ERAS 理念围手术期处理，3DVT 术前评估同对照组。ERAS 理念围手术期处理：①加强健康宣教，介绍ERAS 理念围手术期流程等；②术前禁食、禁饮分别为6 h 和2 h，不予肠道准备；③皮肤切开前0.5～1.0 h 给予抗生素，手术时间超过3 h 再次给予抗生素治疗；④术中严格控制补液（维持在2 000 ml 左右）；⑤术中应用加温装置，预防术中低温；⑥肝切除术患者术中监测中心静脉压，维持低水平；⑦不放置鼻胃管，结合术中出血情况判断是否腹腔引流管；⑧全麻或联合硬膜外阻滞；⑨术后当天及次日分别拔除尿管、胃管；⑩术后6 h 流质食物，术后1～2 d 半流质食物，术后1 d 下床活动。

1.4 观察指标

①记录两组术前CT 检查、3DVT 评估情况和手术方案、围手术期情况。②分别于术前及术后7 d 采集患者晨起空腹静脉血标本，使用AU5800 型全自动生化分析仪及配套原装试剂（美国贝克曼-库尔特）检测白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和白细胞（white blood cell，WBC）计数。③统计两组不良反应总发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前CT 检查、3DVT 评估情况和手术方案

观察组术前CT 检查与术中所见一致率、3DVT术前评估与术中所见一致率分别为91.3%（73/80）、96.3%（77/80），对照组分别为90.0%（72/80）、95.0%（76/80），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.074、<0.001，P＞0.05）。手术类型上观察组开腹35 例，腹腔镜31 例，胆道硬镜14 例；对照组开腹24 例，腹腔镜41 例，胆道硬镜15 例。两组手术类型比较，差异无统计学意义（χ2=3.474，P＞0.05）。

2.2 两组围手术期情况比较

观察组术中出血量低于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。术后即刻结石残留率：观察组为3.8%（3/80），与对照组的7.5%（6/80）比较，差异无统计学意义（χ2=0.471，P＞0.05）。

表1 两组围手术期情况比较（）

表1 两组围手术期情况比较（）

2.3 两组术前、术后血生化指标比较

两组术后7 d ALB、Hb 低于术前，且观察组高于对照组；ALT、AST 高于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后血生化指标比较（）

表2 两组手术前后血生化指标比较（）

注 与本组术前比较，aP＜0.05。ALB：白蛋白；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；Hb：血红蛋白

2.4 两组并发症总发生率比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症总发生率比较[例（%）]

3 讨论

近年来，国内外研究[11-18]虽肯定了3DVT 联合ERAS 理念治疗肝胆管结石病的效果，但关于该手段对患者肝及免疫功能的影响尚未明确。王存涛等[19]报道，相较于传统影像学检查，3DVT 对于手术规划具有重要意义。Bogomolova 等[20]也证实，术前3DVT 技术能精准提供肝胆管结石分布、肝实质和胆管系统等方面的信息，在肝胆管结石病手术方案个体规划中意义重大。3DVT 可从多个角度和层面描述肝胆管结石空间分布、部位、大小及形态，无创、清晰地界定弥漫型与区域型病变所累及的肝段，准确区分胆管狭窄程度，全方位观察结石、扩张或狭窄的胆管与周围血管的关系，利于制订合理的手术预案。

本研究中，观察组手术指标优于对照组，ERAS 理念是通过实施围手术期优化方案（如术前预防性使用抗生素、术中控制性补液及术后疼痛控制、早期进食、早期活动等），减少患者手术应激反应，促使患者快速康复[21-22]。Smith 等[23]报道，肝胆管结石病患者围手术期应用ERAS 理念有助于加快患者康复进程。Chong 等[24]也证实，ERAS 理念应用于本病围手术期管理具有较好的临床可行性，ERAS 理念主张采取围手术期优化方案对提高患者对手术耐受性、加速康复意义重大。

本研究中，观察组术后7 d 肝功能指标均优于对照组，提示3DVT 联合ERAS 理念肝功能影响小。Bogani 等[25]报道，3DVT 联合ERAS 理念对促进术后肝功能恢复具有积极意义。对肝胆管结石病患者进行术前CT 检查，应用软件进行3DVT 技术重建，可清晰、立体地显示结石大小、位置及其在各肝段胆管内的空间分布情况，让术者充分了解胆管狭窄程度、血管变异等情况，从而选择最优手术方案，精准清除结石，减少不必要的肝损伤，有效维持术后肝功能。而联合ERAS理念的围手术期处理，患者术后拔除引流管时间、恢复活动及进食时间均较早，有助于促进胃肠道功能恢复，改善肝功能。另两组并发症差异显著，可能与3DVT术前评估可降低手术创伤，对肝影响较小等有关。

综上所述，3DVT 联合ERAS 理念用于肝胆管结石病治疗的效果、安全性颇佳，可加快康复进程。