基于破窗效应的护理干预模式对颅脑外伤术后患者CRBSI 发生率的影响

张萍 徐绍红 孙存芹

江苏省连云港市第二人民医院东院区重症医学科，江苏连云港 222000

颅脑损伤属于常见临床重症。因应激反应明显、机体神经功能紊乱、处于昏迷状态因素等导致患者导管相关血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）发病率显著提高[1-3]。CRBSI 属临床常见感染，占院内感染总数的10%左右。且极大程度提高死亡率，延长治疗时间，提高治疗费用[4]。破窗效应是犯罪学理论，其主要思想为放任不良现象会导致变本加厉，最终造成巨大损失。该理论应用于临床后，可针对现存临床工作不足进行改进，避免不良影响进一步发酵、扩大。本研究基于破窗效应的护理干预模式在降低颅脑外伤术后患者CRBSI 发生率的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省连云港市第二人民医院东院（以下简称“我院”）于2018 年4 月至2021 年4 月内收治的80 例颅脑损伤患者进行前瞻性研究。经我院医学伦理委员会审核并通过，伦理批号：2017-062-01。纳入标准：①符合《成人颅脑损伤治疗指南》[5]中对于颅脑损伤的诊疗标准；②年龄≥18 周岁；③存在明确颅脑外伤史；④中心静脉置管时间≥72 h；⑤经CT 显示颅内血肿或脑挫裂伤；⑥患者或家属均知情同意。排除标准：①合并尿毒症、心力衰竭、胃溃疡、胆囊炎等严重器质性疾病；②简易智力状态检查量表（minimental state examination，MMSE）[6]评分≥21 分；③格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评分[7]≥6 分；④研究前存在导管相关性血流感染、头部感染、肺部感染等其他感染类型；⑤拒绝参与或中途退出。以随机数字表法将其分为试验组与参照组，两组各40 例。两组性别、年龄、GCS 评分及体重指数、文化程度、主要照护者文化程度、家庭月收入比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。研究符合世界医学会制定的《赫尔辛基宣言》。

1.2 干预方法

两组护理人员各6 名，干预实施人员均具备中级以上职称，且护理经验＞5 年。

1.2.1 参照组 参照组行常规护理干预，护理人员给予以下干预内容进行护理。①导管护理：定期生理盐水冲管、肝素封管，更换辅料等。②心理护理：与患者进行沟通，减少患者的负性情绪，让其保持乐观的态度面对疾病，积极配合临床治疗。③健康知识宣教：向患者及家属介绍颅脑损伤的相关临床治疗方法及导管看护方法，使其掌握一定的自护能力，尽量降低担忧情绪。

1.2.2 试验组 试验组在参照组的基础上行基于破窗效应的护理干预模式。（1）找寻破窗因素：以相关检索词在中外各大数据库中进行检索，并将检索内容进行整理分类，进一步分析当前临床中的不足之处。结合组内人员的临床经验分析导致颅脑损伤后发生CRBSI 的主要因素，根据相关因素比较临床现行护理干预内容，确定以下破窗因素：①患者机体状况欠佳，自身免疫力欠缺；②患者及其家属对CRBSI 知之甚少，缺乏自护能力；③导管管腔数量、置管部位选取不当；④三通、敷料及导管暴露段发生污染；⑤医护人员无菌操作落实不当。（3）制订干预计划，根据患者的不同情况，给予针对性干预方法：①提高患者机体抵抗力。患者进行早期营养支持，采用鼻胃留置管经肠内营养输注泵持续支持，泵注肠内营养混悬液（TPF）[生产厂家：纽迪希亚制药（无锡）有限公司；生产批号：1112 425112；规格：1.5 kcal/ml]。根据患者实际肠道情况，控制给药速度80 ml/h 左右，3 次/d，4 片/次。②加强患者及其家属的自护能力。对患者及其家属进行系统化健康知识教育，并在健康宣教结束后，由家属向患者再次阐述教育内容，加强患者及其家属的认知程度，同时由护理人员从旁指出不正确认知，并再次重点讲解。③选取科学导管管腔数量及置管部位。尽量选取氯己定或磺胺嘧啶银的导管，并尽量选取单腔导管。④减少三通、敷料及导管暴露污染的可能性，并按时更换敷料及无菌纱布等，当敷料或三通等存在破损、污染时，及时更换。两组患者均给予为期14 d 的护理干预。

1.3 观察指标

两组分别于干预前及干预后14 d 测评下述指标。

1.3.1 CRBSI 感染率 比较两组CRBSI 感染发生情况。

1.3.2 营养状况 比较两组血清总蛋白（total protein，TP）、总胆固醇（total cholesterol，TC）及甘油三酯（triglyceride，TG）。①测评方法：于晨间采患者肘静脉全血2 ml，自然凝固后析出血清，应用双缩脲法进行测评；应用生化分析仪完成；应用生化分析仪完成。②正常值。TP：60～80 g/L；TC：2.1～5.2 mmol/L；TG：0.45～1.69 mmol/L。

1.3.3 炎症因子水平 以乳胶凝集法（latex agglutination test，LAT）检测患者的C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，以酶联免疫吸附试验检测患者的IL-6 水平。①CRP：5～10 mg/L；②IL-6：373～463 ng/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数或四分位数[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 检验或Wilcoxon 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CRBSI 感染率比较

试验组CRBSI 感染率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CRBSI 感染率比较[例（%）]

2.2 两组护理前后营养状况比较

护理前，两组TP、TC、TG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，两组各项营养指标水平高于护理前，且试验组高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组护理前后营养状况比较[M（P25，P75）]

2.3 两组护理前后炎症因子水平比较

护理前，两组CRP、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组炎症因子水平低于护理前，且试验组低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 对CRBSI 感染的影响

大量研究显示[8]，CRBIS 感染率的主要影响因素为置管不良操作、机体营养状况不良及患者感染控制依从性不佳等。本研究中，经破窗理论干预后，患者接受强化营养支持，充分改善了患者营养状况不良[9]；对患者进行系统健康教育，利于提高患者的感染控制依从性；可续而选取导管及置管部位，并强化无菌操作，避免因不良置管操作造成CRBSI 感染[10-12]。上述干预内容均对降低CRBSI 感染具有重要作用。岳丽青等[13]研究结论显示，基于目标管理理论护理模式可降低ICU患者CRBSI 的发生率。目标管理理论从某些角度上与破窗效应有相通之处，都是根据现存不足进行分析，并进行针对性施护，其研究结论与本研究相符。

3.2 对营养状况的影响

本研究将患者及家属疾病知识掌握少，机体抵抗力不足列入破窗因素之一。更在计划实施中针对此进行了干预。通过开展健康宣教，使患者及家属可以掌握疾病知识及饮食营养的重要性[14-15]。并引入了新式的互述教育法以提高健康宣教的质量，但考虑到患者病情危重、沟通不便等因素，仅让家属单方面对患者进行叙述，进一步提高健康宣教的效果。知信行理论表示：理论知识是让患者产生治愈自信及自护行动的关键与前提。本研究通过加强了患者的理论知识掌握程度，也会进一步促进患者的自护能力[16-19]。患者自护能力后能够更好地完成营养依从，接受医护人员的营养液及营养药支持，利于提高机体营养状况。本研究数据显示，干预后，试验组各项营养状况水平高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示基于破窗效应的护理干预模式可提高颅脑损伤患者的营养状况。张磊等[20]研究结论显示，患者经干预后营养状况显著改善，与本研究结论一致。

3.3 对炎症因子的影响

炎症因子水平可反映机体炎症程度，当机体发生损伤后，病毒与细菌会大量入侵，免疫系统会做出防御反应[21]。防御过程中，机体免疫细胞会消灭大量病原体，产生炎症。机体中存在大量炎症因子，根据自身性质不同被分为促炎因子与抗炎因子，均在炎症发作机制中产生重要作用[22]。CRP 是临床最为常见的炎症因子，在机体出现炎症时水平会大大提高[23]。IL-6 是常见促炎因子，对炎症起到促进作用。而TNF-α 可以激活机体免疫系统，提高血管内皮细胞通透性[24]。WBC 水平反应机体白细胞数量。白细胞是机体免疫的重要部分，当机体存在炎症时，白细胞大量分泌，消灭外来病菌。本研究干预实施过程中，通过严格无菌操作，及时更换血污、不良辅助用品，均可以降低细菌入侵机体的数量。同时，辅以对症药物系统治疗，能够使得炎症程度降低，促炎因子、抗炎因子分泌均有所减少。尹建章等[25]研究结论与本研究相似。

综上所述，基于破窗效应的护理干预模式在颅脑外伤术后患者中具有重要应用价值。患者营养状况改善，CRBIS 感染率降低，促炎因子水平降低。