颈部血管超声在颈动脉支架成形术和内膜切除术前的评估价值

周婉,周锋盛,朱巧英,丁炎（南京医科大学附属无锡人民医院,江苏 无锡 214023）

根据2016年《全球健康》估计，中风是全球第二大常见死因，它也是成人致残的主要原因[1]。据《中国脑卒中防治报告》资料显示[2]，脑卒中是我国成年人死亡和致残的首要原因，而动脉粥样硬化斑块导致的颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的主要原因[3-4]，因此，治疗动脉粥样硬化斑块导致的颈动脉狭窄对预防脑卒中的发生起到关键性作用。对于颈动脉狭窄主要有药物治疗和手术治疗两种方式，其中手术治疗包括颈动脉支架置入术（CAS）和颈动脉内膜切除术（CEA）。对于颈动脉狭窄程度超过50%且有症状或狭窄程度超过70%无症状的患者建议手术治疗，即采用CAS或CEA，在术前正确判断患者的临床症状、颈动脉狭窄程度、斑块的位置和超声表现等，对制定手术方式具有非常重要的临床指导价值[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月-2021年7月无锡市人民医院血管外科因动脉粥样硬化斑块导致颈动脉狭窄单侧行CAS或CEA的患者71例，男61例（85.9%），女10例（14.1%）；年龄为46-86岁，平均（68.9±8.6）岁。所有患者术前均行颈部血管超检查。根据不同手术方式分为CAS组50例与CEA组21例。纳入标准：①因动脉粥样硬化斑块致颈动脉狭窄的患者；②责任斑块部位行CAS或CEA手术；③术前经过颈部血管超声的检查；④患者及家属知情，签署知情同意书。排除标准：①非动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄，如夹层、颈动脉动脉瘤；②患侧颈动脉完全闭塞；③既往行CAS或CEA手术者。记录患者的年龄、性别信息以及是否合并高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病和吸烟等危险因素。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 超声检查 采用GE公司LOGIQ E9超声诊断仪，参照中国脑卒中血管超声检查指导规范[6]，采用频率6.0-15.0MHz的线阵探头和1.0-6.0MHz的凸阵探头，观察血管壁和腔内责任斑块的大小、位置、管腔直径狭窄率以及超声图像特征，包括斑块的形态（是否规则）、斑块回声（低回声、中等回声、高回声）、斑块内钙化部位（表面钙化、内部钙化、基底部钙化）。

1.3 统计学分析 使用SPSS25.0软件进行统计学分析。所有计量资料均行正态性检验，符合正态性分布的连续变量用均数±标准差（±s）表示，两组间计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料采用例数（n）和百分率（%）表示，各因素两组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 本研究中CAS组纳入患者50例，男性42例，女性8例，平均年龄为（69.6±9.2）岁，CEA组纳入患者21例，男性19例，女性2例，平均年龄为（67.3±6.6）岁。两组患者在年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、吸烟史方面均无显著性统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 CAS组和CEA组临床资料情况

2.2 两组患者血管超声检查结果的比较 本研究中CAS组与CEA组术前超声检查中责任斑块的位置、长度以及致使管腔狭窄的直径狭窄率之间均无显著性统计学差异（P＞0.05）。两组中斑块的形态、斑块回声及斑块钙化的部位之间有统计学差异（P＜0.05），其中CEA组中不规则型斑块比例（57.1%）明显高于CAS组（30%），不规则型斑块行CEA术见图1。CEA组中低回声斑块所占比例（42.9%）高于CAS组（14.0%），CEA组中表面钙化斑块比例（44.4%）高于CAS组（12.2%），基底部钙化斑块比例CAS组（39.0%）高于CEA组（16.7%）。见表2。

图1 男，74岁，一过性晕厥两月余。

表2 CAS与CEA两组患者责任斑块超声表现的比较结果

3 讨论

对于重度狭窄或有症状的颈动脉狭窄患者，治疗目的是改善或纠正脑缺血的症状，预防短暂性脑缺血发作或脑卒中的发生，已有研究表明颈动脉狭窄是引起血管性认知障碍的独立危险因素[7]，CAS或CEA可有效治疗颈动脉狭窄，改善脑灌注。本研究中针对临床一般资料对CAS和CEA手术的影响方面，发现患者的年龄、性别、高血压等合并症在两者之间并无显著统计学意义（P＞0.05），因此，笔者认为应用血管超声进行血管壁和血管腔内责任斑块的大小、位置、管腔直径狭窄率以及声像图特征的检测是评估CEA或CAS手术方式必不可少的重要检测手段，这与Wimmer[8]等人关于颈动脉术前风险评估不仅要求评估全身性危险因素，更要评估血管结构相关因素的影响的观点相符合，Bonati[9]等人也认为使用MRI和其他方式对颈动脉斑块成分进行成像在患者选择CAS或CEA术中发挥越来越重要的作用。

血管超声检查作为一种简便无创的方法，已被广泛应用于颈动脉疾病的诊断和治疗后的随访复查[10-11]。本研究中，CEA组中不规则型斑块比例明显高于CAS组，所以血管超声检查狭窄处责任斑块的形态与手术方式的选择有一定的相关性，究其原因可能为斑块的形态影响支架的贴合情况，对于不规则的斑块容易导致支架与管腔的贴覆不良，进而导致支架扩张不全引起残余管腔的狭窄。既往研究还发现[12]，对于不规则型斑块，尤其是溃疡型斑块在CAS术后仍然难以恢复斑块纤维帽的完整性，远期依然容易发生再狭窄，术前行颈部血管超声检查，准确评估血管狭窄的程度、粥样斑块的长度、累及范围及斑块性质（是否易损斑块）可显著降低围手术期卒中发生率[13]。

具有脂质坏死核心的动脉粥样硬化斑块在超声上表现为斑块内以低回声为主，此类斑块如行CAS可能会因为颈动脉支架的切割效应，导致斑块破裂，脂质碎栓子脱落，出现脑动脉栓塞，进而诱发患者再次出现脑梗死[14]，这也是此次研究中以低回声为主的斑块行CEA手术比较多的原因。Diyora[15]等人在分享CAS和CEA治疗症状性颈动脉狭窄的经验时，也认为闭塞前狭窄或在无创成像和周向重度钙化中发现的软性富含脂质斑块的有症状患者应考虑进行CEA手术。本研究中部分责任斑块以低回声为主的患者选择CAS手术方式，很大原因是归功于CAS术中脑保护伞的有效保护措施及介入技术的进步，大大降低了围手术期的卒中率。

斑块中所含钙质沉积的部位也是选择手术方式时的参考因素，本研究CEA组中表面钙化斑块比例高于CAS组，而基底部钙化斑块比例CAS组高于CEA组。对于钙化位于表面的斑块，如若放置支架易导致支架扩张不全，支架置入后不能达到预期的动脉扩张的效果，支架与管壁贴覆不全导致术后残余狭窄甚至闭塞。并且当支架被推开时，血管壁被拉伸以适应支架膨胀，表面钙化较多的斑块为了实现支架的充分扩张需要更大的力，这会增加血管壁过度拉伸的风险，在这种情况下，血管壁可能会受到损伤，斑块可能会破裂，导致斑块中钙化和非钙化内容物脱落[16-17]，而基底部明显钙化的斑块质地较硬，且与动脉壁粘附紧密，这种情况下CEA术分离时可能容易损伤动脉内皮。

颈部血管超声是目前评估颈动脉疾病的首选方法，本文研究仍存在一些局限性，纳入研究对象及观察指标相对较少，两种手术方式的费用、手术时长以及住院时长对患者手术方式的选择是否有影响等还需做后续深入研究。