基于FOCUS-PDCA 的院感质控管理措施对环境卫生学消毒效果和手卫生的影响

吴文娟 郑水凤 仲 南 骆 欣

浙江省杭州市西溪医院感染管理部，浙江杭州 310023

环境清洁与消毒供应一直是我国基层医院院内感染防控工作中的重点[1-2]，随着近年来各类院感事件的发生和出现，基层医院的院感防控开始面临更加艰巨的挑战，从院感防控发展的角度上来说，院感防控工作从其立足点、出发点、方法论及执行监督都要与时俱进以避免严重感染事件所带来的风险[3]。寻找、组织、澄清、理解、计划、实操、检查、执行（find-organizeclarify-understand-select-plan-do-check-act，FOCUSPDCA）模式是目前美国医疗组织管理中应用较多的一种质量管理分析模型[4]，其讲求持续的质量改进和基于问题本身的质量控制环节设置均显示出较强的科学性[5]，对于基层医院的院感防控工作质量改进具有很高的参考价值[6-7]。由此，本研究针对浙江省杭州市西溪医院（以下简称“我院”）开展基于FOCUSPDCA 的院感质控管理措施前后展开消毒质量和院内防控质量结果的研究，以探讨该模式在院感防控工作中的实际价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2021 年1 月开始应用基于FOCUS-PDCA 的院感质控管理措施对院感防控工作进行管理，采用观察性研究模式，选取新质控管理措施应用前的2020 年1 月至12 月作为对照时段，选取新质控管理措施应用后的2021 年1 月至12 月作为观察时段。同时分别选取院内各科室医护人员共80 名纳入研究，所选医护人员均为医院在编职工，且于整个研究期间内均正常工作，未出现提前离职或长期休假等情况，其中男8 名，女72 名；年龄26～48 岁，平均（34.18±5.42）岁。此研究经我院伦理委员会批准（伦理编号HZXX-YY45）。

1.2 研究方法

对照时段院内采用常规院感防控措施进行院内卫生消毒管理。院内感染防控工作由感染管理部主任联合医务部各科室主任及护理部护士长共同组织，按照院内自制感控标准与规则对日常院内环境卫生消毒进行监督，督促院内各科室护士落实手卫生。

观察时段采用基于FOCUS-PDCA 的院感质控管理措施进行院内卫生消毒管理。具体措施和方案细化如下：①寻找问题（Find）。研究开始前由研究发起人对医院院内各科室及护理部工作实际情况进行前期调查，观察寻找院内现有院感防控工作中出现的环境卫生消毒、器械消毒、清洗包装、手卫生未落实和不到位的问题，整理归类存在的问题以备后续研究。②组织支持（Organize）。由院内感染管理部主任联合其他科室和相关部门共同成立院感防控质量改进管理小组，小组由院内各科室主任及资深护士组成，共8 名成员，工作内容覆盖院内感染防控工作的各科室与各环节，对后期工作的开展能提供较为全面的支持。③明确根源（Clarify）。整理归类已有的院感防控问题，主要分为制度设置不合理、卫生要求未落实、检查监督不到位、感控意识不够强等4 个方面。④理解矛盾（Understand）。由质量改进小组对已有的问题及其根源进行总结，采用品管圈周常会议对院内感控工作的问题进行整理总结，会议上采用头脑风暴的形式对现有的院感防控问题进行分析总结，并对问题发生的原因进行剖析，从而反馈到解决根本问题的措施上。⑤选择措施（Select）。根据前述环节的研究和总结，针对已有的问题选择具有可行性的改善措施，如针对感控消毒落实不到位的问题采用多级别、多批次检查制度，针对日常消毒质量差的情况引进新的消毒质量体系，同时在前期工作中充分讨论各项措施的可行性，以确保在具体实施中可以有效推进。⑥计划拟定（Plan）。以院内的年度工作计划为基础，根据现有的工作进度拟定合理的持续质量改进计划，根据参与研究的各个部门及其职能合理分配任务，各科室按照实际要求将各项消毒卫生制度落实，组织学习新的消毒卫生方案；组织全员接受院内消毒卫生及手卫生培训；相关各科科室负责对现有科室内器械消毒管理办法的更新和执行，确保未来一年内不出现相关感染事件；感染管理部负责建立有效的多级别消毒卫生监督制度。⑦具体实施（Do）。根据已有工作计划在30 d 内推进院感质量管理措施的落实，具体落实中注重各科室程序规范的确立；由科室主任和护士长组织卫生消毒培训，培训后依据科室实践或护理需求建立相应的卫生消毒程序，如交接班之间的卫生消毒，科室内仪器、治疗器械消毒，重点建设ICU 的全流程卫生防控体系，对人高频接触的部分进行规范消毒，隔离病区建立患者单独处置和接诊全流程隔离制度。⑧检查监督（Check）。由感染管理部及院内质量改进小组共同构成三级院感卫生监督管理制度，各科室及护理部消毒卫生负责人员于每次消毒卫生操作完成后填写记录表并每周上报，感染管理部每月不定时对全科室进行消毒卫生检查，重点观察科室内的桌椅、地面、治疗室及治疗台、主要治疗仪器及器械器具进行检查采样，最后由院内质量改进小组每季度进行一次汇总检查，观察各级消毒卫生落实情况。⑨反馈执行（Act）。于检查监督过程中收集各科室各部门存在的问题，整合完毕后由院内质量改进小组对消毒工作存在死角、消毒卫生意识不足、防控工作落实不到位、科室监督及院内监督缺位等情况进行及时记录与上报，同时于次日向相关人员及部门进行质量整改意见反馈，以确保后续的持续质量改进，避免后续工作的脱位。

1.3 观察指标

主要从下列指标对院感质控措施实施前后的应用效果进行研究比较：①环境卫生样本监测。于每月感染管理部组织的全院检查中对各科室环境及器物表面采集样本（含各科室室内空气、器械、使用中消毒液、物体表面），每种样本均采集7 例，每年采集12 次（每年度共计336 例样本），所有样本均提交实验室检测，比较不同时段的环境卫生样本检测总合格率，相关检测标准按卫生部WS/T367-2012 医疗机构消毒技术规范执行[8]。②感控知识及卫生消毒技能评分。由感染管理部针对被观察的医护人员学习和工作情况制订感控知识及卫生消毒技能检查评定，评定于研究年度结束时进行；感控知识评价由感染管理部拟定题目并进行限时测试，题目包含年度内的感控理论知识、卫生消毒标准及院内感控制度等方面，满分100 分，分数越高提示医护人员对感控知识掌握越好；卫生消毒技能则由感染管理部定期组织参与研究的医护人员进行卫生消毒展示，参与展示的医护人员针对特定技能进行展示，并由感染管理部针对医护人员的卫生消毒实操水平进行打分，满分100 分，分数越高提示医护人员对卫生消毒技能掌握越好。③医护人员手卫生执行合格率。由感染管理部采用直接观察法对参与研究的80 名院内医护人员进行手卫生执行检查，分别抽查医护人员接触患者前、无菌操作前、风险操作后、接触患者后的手卫生完成情况（每月检查4 次），只有当该医护人员在年度内对应手卫生时机的所有检查中均为合格后才会计入对应的合格例数，手卫生检查标准按照医务人员手卫生规范WS/T313—2019[9]执行。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FOCUS-PDCA 实施前后院内环境样本检测合格情况比较

FOCUS-PDCA 实施后，院内环境样本的检测总合格率高于实施前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 FOCUS-PDCA 实施前后院内环境样本检测合格情况比较

2.2 FOCUS-PDCA 实施前后医护人员感控知识及卫生消毒技能评分比较

FOCUS-PDCA 实施后，院内医护人员的感控知识及卫生消毒技能评分均高于实施前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 FOCUS-PDCA 实施前后医护人员感控知识及卫生消毒技能评分比较（分，）

表2 FOCUS-PDCA 实施前后医护人员感控知识及卫生消毒技能评分比较（分，）

注 FOCUS-PDCA：寻找、组织、澄清、理解、计划、实操、检查、执行

2.3 FOCUS-PDCA 实施前后医护人员手卫生合格率比较

FOCUS-PDCA 实施后，院内医护人员在接触患者前、无菌操作前、风险操作后、接触患者后4 个阶段的手卫生合格率均高于实施前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 FOCUS-PDCA 实施前后医护人员手卫生合格率比较[例（%）]

3 讨论

院感防控是目前基层医院感染管理实践中最为重要的一项工作，良好的院内感染防控体系和持续的医院管理质量改进对于提升医疗质量、减少严重院内感染事件的发生具有重要意义，也是在目前新型冠状病毒肺炎疫情防控中基层医院抵御院内聚集性感染的重要保障[10]。从现有的基层医院防控工作研究来看，持续的质量改进措施在护理管理和临床管理中均发挥着显著的作用，良好的报告-分析-反馈机制是院内质量改进循环构成的基础[11-12]。多数医院管理相关的研究已显示，先进的质量管理工具对于感染管理和医疗质量的提升均能起到全方位的提升作用[13-14]，但现有的质量管理研究及其应用的分析模型多数为针对单一学科或特定科室的应用，对于整个医院院内繁杂的院感防控工作的开展价值有限[15]。

FOCUS-PDCA 是由美国管理学者Walter Shewhat 结合已有的PDCA 持续质量改进模式得出的一项新的分析管理工具[16]，在早期研究中，FOCUS-PDCA模式被用在关于家庭照护模式的改进与一些特殊的医疗场景之中，能在短期内提升医疗服务的质量以及受照护人或患者的满意度，其根本在于FOCUS-PDCA属于一套更具科学性的分析工具[17-18]。相较于传统的PDCA 持续质量改进模式，FOCUS-PDCA 通过一系列前置调查和分析研究环节增加了计划（Plan）环节的研究深度和计划合理性[19]，从而更加深入地剖析问题的根源，合理规划解决方案及资源分配的问题[20]。而结合目前基层医院的感染防控实践来看，院感防控制度长时间未得到更新使得防控工作中出现许多脱节之处[21-23]，而面对新情况、新问题缺乏有效预案也使得许多防控要求无法得到落实，院内医护人员也普遍缺乏对院感防控的正确认识[24-25]。因此，院感防控的开展和质量改进是一个更加综合化的问题，其需要考虑全层次、多学科和多部门的结合，在方案设计与执行上也需要更加先进的工具[26-27]。

由此，本研究以FOCUS-PDCA 作为基础分析工具，应用独特的前期分析-方案拟定-中期执行-后期反馈的持续质量改进模式，对医院的院感防控工作进行了持续1 年的观察研究和质量改进。从研究结果来看，良好的院感质控培训及相关措施的整体规划和落实跟踪直接使得院内的环境卫生消毒情况得到显著改善，应用FOCUS-PDCA 进行质量改进后，院内持续进行的环境样本监测结果显示，医院内感染控制的重要环境部分的消毒卫生达标率得到显著提升，得益于FOCUS-PDCA 全方位的培训、落实和反馈，空气内的沉菌合格率及其他器械及保护液也极少出现菌落超标的情况；而从参与研究的医护人员感控知识和消毒卫生培训情况来看，相较于接受FOCUS-PDCA 循环管理前，院内医护人员的感控理论知识得到了长足的进步，而在小组活动和自主学习的支持下，医护人员通过卫生消毒技能的培训和演练，在卫生消毒实操水平上得到了有效的改善提升。而在后续手卫生的长期跟踪下，多次手卫生抽检结果均显示，在FOCUSPDCA 循环管理的干预下，医护人员对于手卫生的认知和自觉性均得到显著提升，较高的手卫生合格率直接提示了院内医护人员对于手卫生标准和制度较高的依从性和完成度，可见FOCUS-PDCA 循环在手卫生管理中也同样充当了较为全面的角色。

综上，基于FOCUS-PDCA 的院感质控管理措施能够显著提升院感防控中环境卫生的消毒效果及院感防控的质量，同时其能有效增强医护人员对手卫生及院感防控的执行意识，从而有效减少院内感染事件的发生，促进院内感染防控工作更加规范，在医院管理实践中可更多应用该分析模型进行更加具体化的研究。