带状疱疹继发Wolf′s同位反应2例

代子佳， 王莹， 窦嘉辰， 寸玥婷， 喻光莲， 杨正慧， 刘彤云

昆明医科大学第一附属医院皮肤科，云南 昆明 650032

1 临床资料

患者1,女，55岁，右侧腰腹部红斑、丘疹伴瘙痒半个月。2个月前患者诉无明显诱因于右侧腰腹部皮肤出现小片状红斑，部分融合呈条带状，其上可见簇集状水疱、丘疱疹，部分破溃，自觉阵发性针刺样疼痛，诊断为“带状疱疹”。予以“更昔洛韦”输注及对症处理后，水疱、丘疱疹逐渐干涸、结痂，刺痛缓解。半个月前发现原带状疱疹皮损愈合部位出现不规则条带状、散在分布的红斑、丘疹，自觉瘙痒明显，且持续不消退。患者发病前无发热、咽痛等症状，既往体健，系统检查未见异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科检查：右侧腰腹部原带状疱疹皮损愈合部位见不规则条带状、散在分布的红斑、丘疹，皮损位置未超过体表正中线(图1A、1B)。体表其他部位未见类似皮损。实验室检查：血常规、肝肾功能等未见明显异常。右侧腹部皮损组织病理示：表皮角化不全，棘细胞间轻度水肿，可见个别淋巴细胞移入表皮，皮突不规则延长、增宽。真皮浅中层毛细血管扩张，血管周围见中等密度淋巴、组织细胞浸润(图2A、2B)。诊断：带状疱疹继发湿疹同位反应。予青鹏乳膏及肝素钠乳膏外用两周后皮损逐渐消退。

图1 患者1临床皮损 1A、1B:右侧腰、腹部可见不规则条带状、散在分布的红斑、丘疹,未超过体表正中线

图2 患者1右侧腹部皮损组织病理(HE染色) 2A：表皮角化不全，棘细胞间轻度水肿，可见个别淋巴细胞移入表皮(100×)；2B：真皮浅中层毛细血管扩张，血管周围见中等密度淋巴、组织细胞浸润(400×)

患者2，男，41岁，左侧腰背部红斑、丘疹伴痒20 d。1个月前患者诉无明显诱因于左侧腰背部皮肤出现片状红斑、簇集状水疱，痛觉明显，于当地医院诊断为“带状疱疹”并予以抗病毒药物治疗，后疼痛明显缓解且皮损大部分消退，遗留部分色素沉着斑。20 d前发现原发皮损遗留色素沉着部位出现散在扁平肤色丘疹，自觉瘙痒。患者既往体健，系统检查无明显异常。皮肤科情况：左侧腰背部原带状疱疹皮损部位可见遗留色素沉着斑、暗红斑，其基础上见散在、片状肤色光亮、多角形扁平丘疹，表面可见Wickham纹。周围散在暗红色炎性丘疹，部分表面覆着血痂(图3)。体表其他部位未见类似皮损。实验室检查：血常规、肝肾功能等未见明显异常。左侧腰背部皮损组织病理示：表皮网篮状角化，颗粒层灶性楔形增厚，棘层肥厚，基底层灶性液化变性。真皮浅层见淋巴细胞呈带状浸润(图4A、4B)。诊断：带状疱疹继发扁平苔藓同位反应。予枸地氯雷他定片口服(8.8 mg/片，每日1片)及地奈德乳膏、夫西地酸乳膏外用(每日2次)，连续治疗10 d后患者瘙痒缓解，皮损逐渐消退，后电话随访患者，皮疹消退后未再复发。

图3 患者2临床皮损：左侧腰背部色素沉着斑、暗红斑基础上见散在、片状肤色光亮、多角形扁平丘疹，表面可见Wickham纹 图4 患者2左侧腰背部皮损组织病理 表皮网篮状角化，颗粒层灶性楔形增厚，棘层肥厚，基底层灶性液化变性。真皮浅层见淋巴细胞呈带状浸润(HE染色，4A:100×;4B:200×)

2 讨论

1955年Wyburn-mason[1]注意到在已愈合的皮肤病损害部位上或仅存在轻微瘢痕时，发生另一种与该病不相关的新生皮损。1995年以色列的Wolf等[2]总结并首次将该种现象定义为“同位反应”，临床上也称为“Wolf′s同位反应”。后来Wolf等[3]拓展了该定义，认为引发同位素反应除了可发生于已愈合皮肤病损害基础上外，还可继发于疤痕、色素改变、颜色变化或由第一种疾病引起的各种其他微小变化。对“Wolf′s同位反应”与“Koebner同形反应”的认识一直存在争议[4]，但Wolf等[5]阐明了两者之间的差异：Koebner同形反应强调相同疾病在不同部位的表现，而同位反应则是同一部位出现又一新的皮肤病表现。

该发病机制尚不明确，因原发疾病不一定与病毒感染有关，故不能完全解释发病机制。目前认为同位反应的发病机制存在病毒性、免疫性、血管性和神经性这4个可能性因素共同作用[6]。其中神经假说为当下较为普遍接受的一种，水痘带状疱疹病毒可导致真皮中下层A-δ及C神经纤维破坏，纤维密度下降，局部神经组织释放的P物质、血管活性肠肽、缓激肽、血清素、降钙素基因相关肽和α-黑素细胞刺激素等紊乱，进而间接造成免疫系统失调，引起同位反应。推测患者1继发湿疹的原因可能是局部神经组织释放的神经肽介导的免疫反应[7]，如肥大细胞的脱粒和促炎细胞因子的释放，从而引起皮肤红斑、瘙痒等表现。关于免疫学说，Allegue等[8]提出水痘带状疱疹病毒感染后肿瘤坏死因子-α的改变或过度表达在同位反应的发病机制中起关键作用。本文患者2，由于扁平苔藓为细胞介导的慢性炎症，同位反应导致的局部免疫环境改变可能促进扁平苔藓的发生。此外高表达的TNF-α可损伤基底膜带，在LP的发病中起重要作用[9]，但其确切机制有待进一步研究。此外，近期相关研究提出“皮肤免疫功能低下区”概念，指某皮肤部位由于遗传或后天因素比个体其他部分皮肤更易受到损伤[10]。

发生Wolf′s同位反应的间隔时间长短不一，可为数天至数年。最常见的原发疾病为带状疱疹，其次为单纯疱疹、水痘、血栓性静脉炎等。带状疱疹后同位反应的皮肤损害类型可大致分为以下几种：①肉芽肿性反应类，包括环状肉芽肿、肉芽肿性血管炎、结节病、结核样肉芽肿、肉芽肿性毛囊炎、Rosai-Dorfman病等；②恶性肿瘤类，包括乳腺癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌、鲍恩病、血管肉瘤、Kaposi肉瘤等；③白血病性或淋巴细胞浸润类，包括白血病细胞浸润，淋巴瘤、假性淋巴瘤等；④免疫失调反应类，包括扁平苔藓、硬化萎缩性苔藓、过敏性接触性皮炎等；⑤感染类，包括皮肤癣菌病、寻常疣、传染性软疣、疖病等；⑥皮肤囊肿类，包括粉刺、粟丘疹、痤疮等。

国内关于同形反应报道包括带状疱疹继发银屑病、湿疹、脓疱病、粉刺、嗜酸性粒细胞皮病、硬斑病、淋巴细胞浸润症、寻常狼疮、环状肉芽肿、非特异性肉芽肿性血管周围炎，局限性多汗症等[11-14]。目前国外较少文献报道带状疱疹继发湿疹Wolf′s同位反应，国内报道有3例，其中1例湿疹皮损表现为丘疹、水疱[15]，另有1例继发湿疹合并感染[16]。2014年Ruocco等[17]对单纯疱疹或带状疱疹继发Wolf′s同位反应的病例报道汇总显示，继发扁平苔藓共有11例；2019年Wang等[18]汇总的新的24例病例中有2例为继发扁平苔藓，遗憾的是具体临床特点无法得知。而目前国内尚未见有关带状疱疹继发扁平苔藓Wolf′s同位反应的报道。

本研究中，患者1是在带状疱疹愈后于原病灶处出现湿疹样皮损，皮损组织病理主要特点是表皮轻度海绵水肿伴真皮浅中层血管周围炎，因此带状疱疹继发湿疹同位反应的诊断成立。患者2是在带状疱疹愈后于色素沉着处出现多数扁平丘疹，组织病理表现为表皮网篮状角化，颗粒层灶性楔形增厚，棘层肥厚，基底层灶性液化变性。真皮浅层见淋巴细胞呈带状浸润，故带状疱疹继发扁平苔藓同位反应诊断成立。临床医生需认识并了解此种现象，特别是其与肿瘤性疾病相关时。此外，针对Wolf′s同位反应行进一步研究也有助于探索带状疱疹与上述各类皮肤病之间的发病关系。