浓缩生长因子作为生物敷料在稳定期节段型白癜风自体表皮移植术中的应用

范飞翔， 黄珍， 侯占英， 刘坡

深圳市龙华区中心医院,广东 深圳 518110

稳定期节段型白癜风首选外科移植治疗。细胞移植如黑素细胞移植等方法费用高、耗时长，且需要一定的实验室条件，门诊不易开展。组织移植中的自体表皮移植是一种门诊易操作、安全、费用较低的治疗方法，但面部特别是腔口位置移植后皮片不易固定，治疗后存在疗效不一、皮损复色不均、移植部位局部色素沉着、光晕现象等不良反应的风险，且完全复色率偏低[1]。浓缩生长因子(concentrated growth factors, CGF)是一种富含生长因子和CD34+干细胞、纤维蛋白的新一代生物材料，除可以在组织修复中作为支架材料外，还可作为生长因子库来发挥创面愈合、组织重建的作用[2]。因此，本研究采用浓缩生长因子作为生物敷料应用于稳定期节段型白癜风自体表皮移植术，取得满意疗效。

1 对象与方法

1.1 一般资料

纳入我院皮肤科2019年10月—2021年12月确诊的稳定期节段型白癜风患者。纳入标准：①白癜风患者分类、分期参照中国中西医学会皮肤性病专业委员会色素病学组2014年修订的标准[3]，符合节段型白癜风诊断，皮损分布在面部；②均行皮肤镜、伍德氏灯检查排除其他色素减退性疾病；③年龄>18岁，依从性好，能够配合完成治疗过程并能留取照片等影像学资料；④近2个月未行外用药物或局部光疗，近6个月皮损颜色及面积无变化。

排除标准:①妊娠或哺乳期；②合并其他严重心、肾慢性疾病或精神类疾病；③要求过高或不能配合治疗及随访者；④有瘢痕体质者。

共入选患者65例，随机分为治疗组33例和对照组32例，其中治疗组男15例，女18例；年龄19～50岁，平均(24.85±4.18)岁; 病程 1～6年，平均(4.09 ±1.68)年。对照组男16例，女16例，年龄18～52岁，平均(27.22±6.33)岁; 病程 1～8年，平均(3.53±1.63)年，两组患者性别(2=0.13)、年龄(t=1.81)、病程(t=0.40)差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。研究经本院伦理委员会审批通过(2019-040-02)。

1.2 方法

2%利多卡因凝胶外敷供受区60 min，依患者皮损面积采静脉血5～10 mL，按照MEDFUGE离心机(赛默飞世尔科技)操作说明制备浓缩生长因子凝胶膜。用75%酒精常规消毒供皮区及移植区皮肤，按皮肤分离仪(绍兴市卫星医疗设备制造有限公司)操作规范，进行负压吸疱，供皮区皮肤起疱后，用眼科剪沿疱壁边缘剪下表皮，放置于湿盐水纱布上备用。移植区使用磨削转头磨削至皮损区出现点状出血。治疗组受皮区覆盖自体表皮后，加盖浓缩生长因子凝胶膜，然后凡士林纱布覆盖，无菌纱布加压包扎；对照组患者受皮区覆盖自体表皮后，凡士林纱布覆盖，无菌纱布加压包扎，所有患者1周后拆除敷料。

术后2周，两组患者均使用308 nm准分子光治疗仪(KN-5000B，中国徐州科诺医学仪器设备有限公司)照射，初始剂量为150～200 mJ/cm2，2次/周，每次剂量增加 15%～25%，至最大安全剂量时可进行维持治疗，共治疗12周。两组患者均外用0.1%他克莫司乳膏，每天两次，连续外用18周。所有患者治疗前拍照存档，术后1、3、6个月患者门诊随诊时评估临床疗效及不良反应。

1.3 疗效判定标准

痊愈:皮损处白斑全部消退，恢复正常皮肤颜色;显效:皮损处白斑部分消退或缩小，恢复正常皮肤颜色的面积占皮损面积>50%;好转:皮损处白斑部分消退或缩小，恢复正常皮肤颜色的面积占皮损面积<50%;无效:皮损处白斑无缩小或扩大。有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%[4]。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 22.0.0统计学软件处理，两组间有效率、色素沉着发生率等比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

如表1所示，治疗后1个月，治疗组有效率为51.52%，对照组为46.88%，差异无统计学意义(2=0.14，P=0.708)；治疗后3个月，治疗组有效率为66.67%，对照组为57.38%，差异无统计学意义(2=0.37，P=0.543)；治疗后6个月，治疗组有效率为93.94%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义(2=12.44，P=0.040)。图1为治疗组患者治疗前后图片。

表1 治疗组和对照组临床疗效比较 (例)

图1 治疗组治疗前(1A)、治疗后6个月(1B)

2.2 不良反应

如表2所示，随访6个月后，治疗组色素沉着发生率为9.09%，对照组色素沉着发生率为31.25%，差异有统计学意义(2=4.99，P=0.026)。治疗组光晕现象发生率为15.15%，对照组光晕现象发生率为37.50%，差异有统计学意义(2=4.20，P=0.040)。第1周随访时发现治疗组移植区感染1例(3.03%)，对照组移植区感染2例(6.25%)，均予莫匹罗星软膏每天2次，外用1周后皮肤感染面治愈，两组感染发生率差异无统计学意义(2<0.01，P=0.978)。

表2 治疗组和对照组不良反应比较 [例(%)]

3 讨论

白癜风患者众多，中国人群发病率为0.5%～1%。该疾病由于皮肤颜色改变导致美观受损，给患者带来严重的心理影响，可导致抑郁、焦虑甚至自杀倾向[5]。白癜风分为节段型、非节段型、未分类或未定类三大类[6]。至今，节段型白癜风发病机制仍不清楚，学界比较认可的为“三步理论”学说，该学说的第一步是指外部因素(摩擦、外伤等)和(或)内部因素(精神压力等)导致血管扩张、免疫系统受到刺激，炎症因子和神经肽大量释放; 第二步，异常的、突变的黑素细胞抗原被递呈给黑素细胞特异的 T 淋巴细胞; 第三步，特异性T 淋巴细胞归巢，破坏黑素细胞，最终导致白癜风的发病[7]。节段型白癜风好发于面颈部及躯干部，皮疹进展快，目前无特效治疗方案，治疗效果较非节段型白癜风差，当前首选外用药物(糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂)联合NB-UVB治疗[8-9]，稳定期后对上述治疗抵抗的患者首选外科治疗，包括组织移植、细胞移植等, 患者皮损面积较小时，负压吸疱自体表皮移植较黑素细胞移植复色率更高[10],但这些外科治疗方式会出现移植区色素沉着过度、光晕现象、鹅卵石样外观等不良反应[11-12]，可能与黑素细胞在移植区域分布不均、固定差等原因导致移植细胞移动、黑素细胞移植后存活的差异有关[13]。所以临床应用中还需解决以下问题：①移植皮片或细胞在移植部位稳定及均匀的附着;②诱导移植后黑素细胞的生长及色素颗粒产生。

富含血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)是第一代血小板浓缩物，作为自体生长因子库，含有多种细胞生长因子，如bFGF、EGF、PDGF等。PRP已经证实可以促进胶原合成、细胞外基质生成、成纤维细胞及上皮细胞的增殖分化[14]。近年来国外研究发现PRP治疗白癜风取得了较好疗效[15]。CGF是继PRP之后第三代血小板浓缩物，是富含生长因子和CD34+干细胞、纤维蛋白的新一代生物材料，除在组织修复中作为支架材料外，还作为生长因子库来发挥创面愈合、组织重建的作用[16]。推测CGF作为一种富含生长因子的生物敷料，可以促进自体表皮移植后黑素细胞的存活及增殖分化。

既往有研究发现自体表皮移植联合卤米松乳膏或他克莫司乳膏外用可取得较好疗效，但是存在面部治疗效果不佳的可能，推测面部表情肌收缩等皮肤牵拉因素可能导致植皮片不易固定而影响黑素细胞的存活[17-18]。本研究通过改良自体表皮移植方式，发现稳定期面部节段型白癜风治疗6个月后，治疗组患者治疗有效率(93.94%)明显高于对照组(75.00%)，推测原因有以下几方面：①CGF富含纤维素，作为生物敷料发挥粘附作用，减少术后皮片活动，黑素细胞更易存活[19]；②CGF中富集的生长因子促进角质形成细胞、成纤维细胞增殖分化，从而与黑素细胞相互作用，使黑素细胞存活率增加[20]；③CGF中富集的b-FGF等生长因子促进移植后黑素细胞增殖分化[20]。两组治疗后1个月、3个月疗效差异无统计学意义，这可能与移植后黑素细胞虽存活，但是早期黑素颗粒分泌功能尚未完全恢复有关，与国内他人研究结果[18]类似。

术后色素沉着是白癜风手术治疗的常见不良反应。术后6个月，治疗组移植区色素沉着发生率(9.09%)明显低于对照组(31.25%),这可能因为CGF含有多种炎症负性调节因子，可减轻手术后炎症反应进而降低了色素沉着发生率[21]。光晕现象主要与术后移植区边缘皮片的收缩有关，术后6个月治疗组光晕现象的发生率(15.15%)也明显低于对照组(37.5%)，这可能与CGF内强韧的纤维蛋白基质结构所起到的黏附支架作用减少了皮片的收缩有关[22]。

综上所述，CGF作为生物敷料应用于自体表皮移植术中提高了移植成功率，降低了不良反应发生率，作为一种有效、易行的治疗方案可以在临床治疗稳定性节段型白癜风患者中应用。但因本研究样本量较少，CGF在表皮移植中具体的作用机制仍待后续加大样本量进一步研究。