慢性阻塞性肺疾病稳定期患者传统运动疗法的最佳证据总结*

许碧香，陈水凤，危椠罡，杨华玲，林岚香

福建中医药大学附属人民医院 福建福州 350000

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的疾病，具有可以预防和治疗的特点[1]。2016年全球疾病负担的研究报告显示，COPD乃是我国第三大死亡原因，我国有接近一亿的COPD患者，随着人口老龄化和空气污染日趋严重，COPD的疾病负担将继续增加。澳大利亚和新西兰肺康复指南推荐COPD患者稳定期或因COPD加重出院后应接受肺康复以减少因加重而住院[2]。2021年COPD全球倡议也指出了应用运动锻炼进行肺康复的重要性[3]。中医学在春秋战国时期就认识到通过运动可以达到促进养生康复的目的，传统运动疗法可为治疗COPD提供有效的替代方法，与常规治疗相比，传统运动疗法对稳定期COPD患者的肺功能、运动耐力和生活质量具有康复作用[4]。然而，传统运动疗法方式多样，具体方法不统一，仍缺乏操作性强、可行性高的运动方案。因此本研究基于循证医学的理念，检索、综合关于传统运动疗法的证据，构建传统运动疗法最佳证据应用策略，为开展肺康复传统运动疗法的循证实践提供借鉴。

方 法

1 确定循证问题

为获取COPD稳定期患者肺康复传统运动疗法的最佳证据，采用约翰霍普金斯循证护理实践的问题开发工具，包含PICO成分，形成此次循证护理的初始问题，即P（Population，目标人群）为COPD稳定期患者；I（intervention，干预措施）为传统运动疗法；C（Comparison，比较措施）：常规健康指导、常规运动康复或呼吸操；O（outcome，结局指标）为肺功能、症状评估及生活质量。

2 检索策略

检索 数 据 库 依 次 为：BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、国际指南图书馆（GIN）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、英国国家临床医学研究所指南网（NICE）、苏格兰学院间指南 网（SIGN）、Cochrane Library、PubMed、Cochrane、CINAHL、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方、维普等数据库。采用主题词与自由词结合的方式进行检索，检索时限为2005年1月1日—2021年3月31日。确定中英文文检索词为：“慢性阻塞性肺疾病，稳定期”“肺康复/传统运动/太极拳/易筋经/五禽戏/六字诀/八段锦/气功”；“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”“Pulmonary Rehabilitation/Traditional Chinese Exercises/qigong/taichi/YiJinJing/WuOinxi/six-characterformula/baduanjin”。

3 文献的纳入标准和排除标准

文献纳入标准 ①符合按照PIC0模型提出的问题：P即为年龄≥18岁的COPD稳定期患者，I即为传统运动疗法，包括太极拳、易筋经、五禽戏、六字诀、八段锦等，O为肺功能、症状评估及生活质量；②发表语言为中英文；③证据类型为指南、系统评价、证据总结、推荐实践、专家共识和随机对照试验。文献排除标准：信息不全或重复发表、非全文的文献，或是直接翻译的指南。

4 文献质量评价

本研究根据纳入文献研究类型采用恰当的质量评价工具[5]：采用AGREEⅡ评价工具对纳入的指南进行评价；采用JBI关于系统评价方法学质量的评价工具对系统评价进行评价；采用追溯参考文献的方法对推荐实践和证据总结进行质量评价；采用JBI关于专家意见和专业共识类文章的方法学质量评价工具对共识类文献进行质量评价；采用Cochrane风险偏倚评估工具对临床对照试验研究进行质量评价。由2名研究者对所有文献进行进行独立评价，意见不一致时与第三名研究者进行讨论。当不同证据存在矛盾之处时，证据纳入根据最新发布权威、证据质量进行优先纳入。

5 证据提取

5.1 专家一般情况 本研究共邀请10名专家形成研究小组，专家情况：临床医生4名、康复治疗师2名、呼吸治疗师1名、呼吸科专科护士2名、护理管理者1名。其中，男4名，女6名；年龄32～56（42.7±7.47）岁；本科学历3人，硕博士7人；高级职称7人，中级职称3人；专业工作年限7～31（15.2±7.50）年。

5.2 证据提取方法 采用内容分析法对纳入的文献进行分析，按照患者评估、运动类型、运动强度、运动时间、运动频率等内容进行提取。研究小组根据JBI量性研究证据预分级系统（2014）[5]对提取内容进行讨论、确定以及证据等级判断。

5.3 证据综合 邀请专家共同进行论证，基于提取的证据内容，依据证据的FAMA属性，考量其是否符合实践应用，并按照JBI推荐级别（2014）[5]判断推荐意见：A级为强推荐，B级为弱推荐。

结 果

1 纳入文献的一般情况

本研究初步检索共获得文献1163篇，经筛选最终纳入文献16篇，其中包括指南4篇，系统评价7篇，证据总结1篇，专家共识1篇，随机对照试验3篇。纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2 纳入文献的质量评价结果

2.1 指南的质量评价结果本研究共纳入4篇指南[2，6-8]，指南的方法学质量评价结果见表2。

表2 指南的方法学质量评价结果

2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入系统评价7篇[9-15]，系统评价的方法学质量评价总体较高，仅有4篇在条目11评价为“不确定”，质量评价结果为7篇系统评价均纳入。

2.3 证据总结的质量评价结果 本研究共纳入证据总结1篇[16]，对原始文献进行质量评价，2篇系统评价的所有条目评价均为“是”。

2.4 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入专家共识1篇[17]，用评价工具评价结果均为“是”，予纳入。2.5 RCT的质量评价结果 本研究共纳入RCT 3篇[18-20]，3篇RCT在条目2“对随机方案的分配隐藏”、条目3“对研究对象实施盲法”和条目4“对结果测评者实施盲法”的评价结果均为“不清楚”，其他条目评价结果均为“低风险”，3篇均为中等质量研究，质量等级为B。

3 证据的汇总与描述

本研究初提取16个主题、35条证据，经专家讨论，考虑证据临床实践的可行性及实际意义，最终推荐应用于临床的证据共12个主题、25条证据，证据汇总见表3。

表3 COPD稳定期患者传统运动疗法的最佳证据汇总

讨 论

中医肺康复通过结合现代康复学的方法与技术，整合和提升了中医临床和养生学中有关肺部功能康复的内容。我国关于COPD的中医肺康复的研究大多集中在中医护理技术以及传统运动疗法的临床应用，但是大多缺乏实施干预措施有效的评估机制，未能综合考虑患者需求，并且具体措施的系统性和规范性也有待加强，如何促进患者应用传统运动疗法有待研究。我国的传统运动疗法不需要辅助器具，运动场所也不限制，患者较为容易接受。本研究依据循证理论，从适用对象、运动场所，到运动评估、运动处方以及随访督促、运动评价，形成适用于临床，甚至可推广至社区及家庭的证据总结，以期为促进传统运动疗法在COPD稳定期的应用提供指导和参考。本研究得出的证据总结可使COPD稳定期患者在门诊、社区和家庭应用传统运动疗法，同时也可有效管理促进患者康复的行为。因此，在实践过程中，可考虑形成延续性、跨专业管理团队综合管理COPD稳定期患者。在传统运动疗法运动前准确的评估患者的疾病严重程度、运动能力以及活动参与能力是很关键的一步，可因此为患者推荐最佳运动方式。在运动过程中，需密切关注患者的安全问题，本研究推荐应为患者计算运动强度，并且运动过程实时监测患者心率和血氧饱和度，密切观察患者运动时状态，因此，需要人员监督患者的运动过程。而且，本研究推荐长期进行传统运动疗法康复的效果更佳，那么，如何促进患者长期的、高质量的康复行为尤为关键。因此也需要人员督促患者以提高依从性，尤其是当患者居家时如何确保患者运动安全有待进一步探索。在证据应用过程要持续评估并改进，需要评估证据应用的效果，如患者进行循证实践后效果如何，临床医务人员在转化证据时是否遇到问题，有问题能否妥善处理等。因此，在证据应用过程应构建反馈机制，形成动态的闭环管理。

文献质量评价是总结最佳证据的关键环节，文献质量直接影响证据的质量。本研究对纳入文献依据《循证护理：证据临床转化理论与实践》采用恰当的文献质量评价工具，确定证据的级别及推荐强度，并且，本研究的证据总结经专家讨论，保证了证据的科学性。另外，本研究总结了从准备开始运动对患者的评估到运动期间的运动疗效评价等12个方面的25条证据，量化指标以及具体措施的推荐保证了较高的可操作性和证据的实用性。

小 结

本研究从促进临床应用的角度确定循证问题，运用循证实践的理论为COPD稳定期患者制定传统运动疗法的运动处方，医务人员可从运动场所、运动评估、运动方式、运动动作等12个方面入手进行临床实践，并持续进行疗效评价，建立反馈机制，为临床医务人员在进行传统运动疗法的应用时遇到的问题提供解决问题思路，规范了患者传统运动疗法的运动处方，为患者制定个体化的传统运动疗法提供循证依据。但是，证据总结的临床应用需考虑到实践医院场景、医疗机构管理政策以及实施团队人员等真实情境，而且证据总结会随着时间更新，临床医务人员也应审慎、合理选择最佳证据。