妊娠期知信行营养管理模式对妊娠期糖尿病的作用分析

知信行理论模式(KAP)由英国人柯斯特于20世纪60年代提出，将人类行为的改变分为获取知识、产生信念、形成行为3个连续过程，是用来解释个人知识和信念如何影响健康行为改变的最常用的模式，也是一种行为干预理论。将知信行营养管理模式应用于生命早期1 000天机遇窗口期的起始阶段，将科学、均衡的营养摄入，健康、规律的生活习惯，准确、精准的营养监督应用于孕期营养管理，将对母子双方近期和远期的健康产生重要影响。因此，知识、态度的培养和行为的有效执行在妊娠期营养管理工作中具有十分重要的意义。尤其应用于妊娠期糖尿病患者及家属进行相关知识指导，使其了解GDM诊断标准、近远期危害，并制定、实施科学规范的治疗方案，指导患者进行自我血糖监测，严格执行营养饮食治疗，配合适当运动，使血糖控制在目标范围。在实践过程中得出妊娠期知信行营养管理模式可以一定程度上预防GDM，此外，个体化的、连续性的营养管理是十分必要的，也是知信行管理手段落地的重要体现。

综上所述，开放教学的一个最大特点，就是强调实践，强调体验。而创造力开发的一个根本特点也是强调实践，强调体验，因为创造力的提高不能停留在看书、听课上。开放式的教学有利于培养学生的创造力，发展学生的智力，提高学生的综合素质。它与传统的教学模式相比，能充分调动学生的学习积极性，变被动为主动，变“要我学”为“我要学”，同时能最大限度地激发学生的求知欲，这有利于兴趣的培养，使教师和学生能在一个宽松愉快的气氛中探讨交流，真正做到因材施教。

本研究拟结合既往研究结果和工作经验，将知信行营养管理运用于全孕期，即在孕早、中、晚3个阶段进行面对面的营养随访，以期提高孕妇营养素质、改善饮食行为，并尽早介入营养相关疾病的管理，评价知信行营养管理模式在GDM患者的发病率、膳食多样性评分和妊娠结局中的作用，表明高效的干预管理能够帮助临床患者预防并顺利度过孕期以获得更好的临床结局。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取清华大学附属北京清华长庚医院2020年1月—2020年12月临床营养科门诊就诊的1 151例建档孕妇作为观察对象，纳入标准：年龄≥18周岁；孕周≤12 w；单胎妊娠；初中及以上学历；长期在北京市居住；同意参加本研究。排除标准：孕前合并高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能疾病及其他严重的生理心理疾病者；双胎、多胎及珍贵儿妊娠者；合并智力障碍或精神疾病。重点研究其中131例诊断妊娠期糖尿病的患者。

1.2 方法

1.2.1 知信行营养管理模式 (1)认知：与妇产科良好沟通，所有我院建档孕妇均建议于建档前至临床营养科就诊，给予患者系统化、个体化孕期营养管理，使孕妇建立科学的营养观，使其对孕期营养管理产生需要和动机。内容包含孕期营养相关疾病风险评估、孕期营养的重要性、不同孕期营养需要变化情况、孕期体重增长规划、常见早孕反应应对、常见误区的答疑等。为更早介入患者可能存在的营养相关问题，避免孕期营养相关疾病的发生，建议孕妇还需要于孕中期(12 w)、孕晚期(28 w)至临床营养科就诊共2次，每次面对面访谈15～25 min，如有必要，1～2 w复诊。(2)态度：在孕期营养管理工作中，是否按照医师建议定期复诊并配合完成相关记录，是“态度和信念”转变的重要体现。孕中期就诊对于存在孕期营养相关疾病高危因素的患者可尽早介入，帮助其树立科学的营养治疗理念，提高其对自身存在的高危因素的重视程度，鼓励其持续坚持。按照要求完成饮食运动及血糖监测等记录，可起到查有所据、监督执行的作用。医师需建立良好的专业形象并培养和谐的医患关系，促进孕产妇依从性提高。(3)行为：在孕期营养管理过程中如何将知识态度即健康意志转变为行为或习惯，是管理成败的重中之重。为患者制定个性化饮食管控计划及运动方案，由患者、家属、营养师共同监督执行。还可引导患者加入孕妇管理微信群，树立榜样，加强交流。

此外，中国文物研究所图书馆、首都师范大学历史博物馆、中国佛教图书文物馆也收藏有一定数量的敦煌文献，惜未公布相关目录。

在对GDM患者进行膳食多样性评分发现,知信行营养管理模式可以改善孕妇的饮食多样性，差异有统计学意义(

<0.05)。不同就诊次数孕期增重和新生儿体重的差异无统计学意义(

>0.05)(表3)。

收集1 151例临床营养科就诊孕产妇基本资料如表1所示，278人建档至诊断GDM前未接受营养指导，GDM患病率14%(39/278)；诊断GDM前临床营养科就诊1次553人，即孕早期接受营养指导，GDM患病率10.7%(59/553)；诊断GDM前早孕、中孕规律就诊2次患者320人，GDM患病率10.3%(33/320)；能够接受营养指导并规律复诊，且执行力好患者，GDM患病率有降低的趋势，但是卡方检验显示组间差异无统计学意义(卡方值=2.572，

=0.276)。

1.3 统计学处理

孕早期的空腹血糖各组间无明显差异，而孕26 w的空腹血糖，接受过营养管理的孕妇均低于对照组(

=0.011)，差异有统计学意义。各组OGTT 1 h血糖和2 h血糖的差异并不明显(表2)。

2 结果与分析

2.1 一般情况

1.2.3 个体化饮食指导方案的制定 (1)总能量视个体情况调整，参考我国孕妇推荐摄入量

，在身体活动水平一致的情况下，孕中晚期每天能量摄入比孕前分别增加300、450 kcal；(2)均衡营养，碳水化合物供能比50%～60%，蛋白质供能比15%～20%，脂肪供能比20%～30%；(3)低GI/GL饮食，减少添加糖、甜点等食物，增加全谷物、薯类、杂豆、蔬菜等高纤维食物的摄入，每天摄入全谷物和杂豆类50～150 g，薯类50～100 g；(4)充足的优质蛋白质摄入，奶制品300～500 g，保证肉、蛋、豆的足量摄入，并限制饱和脂肪酸的摄入；(5)每周摄入2～3次深海鱼类、1～2次含碘丰富的海产品、1～2次动物血和动物肝脏

；(6)定期随访，全孕期随访3次，若出现营养相关问题，随时约诊。复诊时根据饮食日记进行精细化饮食调整；(7)运动指导，建议每天6 000步活动当量，标准参考《中国成人身体活动指南2013》。运动暂停指征：阴道流血；腹痛；羊水流出；呼吸困难；头晕或晕厥；头痛；胸痛；肌无力而影响身体平衡；小腿疼痛或肿胀

。(8)绘制孕周与体重增长曲线，根据不同孕前BMI制定相应的孕期增重上下预警线，横坐标为孕周，纵坐标为体重增长值，原点为孕前体重，要求孕妇每周依照标准方法测量体重并记录在图表上，以提示孕妇是否存在体重增长过多或不足。(9)血糖记录，诊断GDM首周，要求患者监测血糖轮廓，含空腹血糖和三餐餐后2 h血糖，明确血糖控制目标。1 w复诊，复诊时回顾膳食日记，针对发现问题给予指导，并依据执行情况和血糖记录，调整患者指导方案和血糖监测频次。

步进指令是可编程控制器编程指令中，属于功能指令的一部分，在欧姆龙 PLC中，有 STEP（08）和 SNXT（09）组成，分别是步梯形区域定义和步梯形区域的步进，使用中必须成对出现。

2.2 不同就诊次数的GDM患者血糖代谢情况

统计分析采用SPSS 22.0统计软件，定量资料用均数±标准差表示，组间均数比较采用

检验，组间发病率的比较采用卡方检验，以

<0.05为差异有统计学意义。

2.3 不同就诊次数的GDM患者膳食多样性评分和孕期增重

1.2.2 营养管理时间点安排 (1)早孕期，即建档前至营养科就诊，此阶段进行患者基本资料搜集，含身高、孕前体重、现体重、年龄等；孕期营养相关疾病风险评估：营养相关病史、不良孕产史等；给予患者个体化饮食指导和运动指导。(2)孕中期(12 w)，此阶段患者早孕反应缓解，食欲逐渐恢复，也是母体体重增长较快阶段。孕中期就诊可纠正患者因早孕反应而混乱的饮食，及时解答患者理解不清或遗漏的问题，可根据胎儿生长速率和母体生理、代谢的变化进行动态饮食调整，以保证最佳营养摄入，并可及时筛选出具有营养相关高危因素的孕妇，给予预防建议。(3)孕晚期(OGTT检查后，24～26 w)，此阶段就诊患者部分诊断为GDM。营养治疗是GDM的基本治疗也是首选治疗方式，早期介入有利于患者的血糖控制并避免酮体出现。营养指导方案将依据患者血糖控制情况和孕晚期营养需要进行调整。

3 结论与讨论

妊娠期糖尿病是影响孕妇及胎儿健康的重要疾病，是当前母婴保健的关注重点，其发病被认为是社会环境因素和遗传因素的共同作用，环境因素主要包括饮食、体重、年龄、腹围、腰围等。发病机理主要有两点，一是生理性胰岛素抵抗(IR)，生理性IR的发生与人胎盘激素、女性激素、皮质激素等的抗胰岛素作用有关。非GDM孕妇也存在生理性IR，这是母体和胎儿生理需要，随着胎儿娩出后，这种生理性IR亦随之减少，据估计妊娠时胰岛素敏感性较孕前下降50%～60%。二是慢性胰岛素抵抗，是GDM和T2DM发生的共同病理基础，肥胖尤其是内脏脂肪增多是慢性IR的主要标志。饮食结构不合理，高糖、高热量或者高血糖生成指数食物，如蔗糖、豆沙、甜粥或精细主食占比过高，会显著增加孕妇的血糖负担、加剧胰岛素抵抗，诱导妊娠期糖尿病的发病。荟萃分析表明，地中海饮食、DASH饮食和健康替代饮食(AHEI)等饮食结构可以使GDM的相对风险降低15%～38%

。据既往工作经验总结，本院2020年妊娠期糖尿病的发病率约为20%，仍需进一步通过产科、营养科等多学科合作来防治GDM，为此制定了孕期的知信行营养管理模式，强调饮食多样性和低GI饮食的作用

，家庭参与促进饮食行为的落实。

将知信行管理模式应用于妊娠期营养管理可改变孕妇的营养认知，引导孕妇健康的饮食行为，保障孕期营养的需要。在实践过程中得出个体化的、连续性的营养管理是必要的，也是知信行干预手段落地的重要体现。通过对孕妇实施营养管理，可在一定程度上改善其血糖代谢，降低其GDM的患病风险。越来越多研究表明，对孕妇进行早期营养干预能够降低GDM发生率

,甚至有研究表明，若在孕早期对孕妇进行干预，可使GDM患病率降低39%

。在妊娠期糖尿病患者的管理过程中，为患者提供一人一方案的个体指导，将有效提升其自我管理能力水平，并在保证患者妊娠期营养的基础上，加强对其血糖水平的控制效果。同时，家属监督机制可保证营养方案实施效果，促使患者改正不良行为，提升其治疗依从性，从而进一步提升血糖控制达标率

。本研究结果显示，知信行管理模式可以改变孕妇的饮食行为、提高饮食多样性，且有利于降低孕中期的空腹血糖，这可能与饮食多样性改善机体胰岛素抵抗有关，表明知信行管理模式对于孕妇GDM的防治是有利的。

试剂与设备：生化试剂：营养琼脂培养基 北京奥博星生物技术有限公司；仪器设备：PHS-3C 精密酸度计 上海精密仪器仪表有限公司；YB-300Z电子天平 北京力能电子仪器厂；SPX-500智能生化培养箱 宁波江南仪器厂。

综上所述，基于行为转变的知信行营养管理模式应用于孕妇的日常管理，可促进孕妇的健康饮食行为，改善血糖代谢和降低GDM发病率，建议作为孕期保健的重点内容之一。

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