分析缩宫素联合米索前列醇治疗剖宫产术中、术后出血的临床价值

李兰花，李海梅

成武东大中医医院妇产科，山东菏泽 274200

剖宫产是治疗各种妊娠期疑难杂症，确保产妇及胎儿安全的重要手段。剖宫产术中及术后出血为常见并发症，尤其是术后出血是导致产妇死亡的重要原因。剖宫产产后出血在产妇中的发生率高达3%左右。剖宫产出血的主要来源是胎盘剥离，临床治疗的重点是通过生理性止血机制进行干预。通过内源性子宫收缩激素缩宫素及前列腺素等药物的作用，促使子宫收缩，使得胎盘创面直径缩小到7～8 cm以下，对子宫胎盘剥离面断裂的动静脉造成压迫[1]。胎盘剥离后子宫胎盘循环终止，绒毛间隙血流量下降，破裂的血管内出血也随之降低。在产妇自身凝血作用的影响下，创面发展成为凝血块，完成止血过程。目前，缩宫素作为分娩产妇止血的主要药物，可充分发挥促子宫收缩作用，有显著止血效果。但缩宫素作用时间短，需要频繁注射，因而引发的不良反应较多。研究显示，米索前列醇对产后出血的止血效果显著，本研究选取2020年8月—2021年7月于成武东大中医医院实施剖宫产的70例患者，分析米索前列醇及缩宫素联合应用治疗术中及术后出血的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取剖宫产出血治疗的70例剖宫产患者，随机分为两组，各35例。观察组年龄20～38岁，平均（28.4±4.7）岁；初产妇20例，经产妇15例；孕周38～42周，平均（39.5±1.0）周。对照组年龄22～37岁，平均（29.0±4.0）岁；初产 妇18例，经 产妇17例；孕周38～42周，平均（39.2±1.2）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均经B超确诊宫内妊娠；均在本院建档，定期接受产前检查；无严重妊娠期并发症；符合缩宫素及米索前列醇治疗指征；产妇及家属签订知情同意书。排除标准：合并严重器质性疾病者；合并恶性肿瘤疾病者；凝血功能障碍及肝肾、心脏功能异常者。

1.3 方法

所有产妇均建档进行规范的产前检查。入院后，进行规范化检查，确定剖宫产指征。做好术前准备，采取腰硬联合麻醉，尽量取腹部下端横切口，分离皮肤及皮下组织，暴露孕囊，将胎儿顺利取出。术后清除积血，上镇痛泵。胎儿娩出后将全部羊水吸除干净。对照组术后采取宫体注射20 U缩宫素（国药准字H20059993，规格：5 U）治疗，注射前确保子宫下段切口上缘肌肉层回抽无血，再进行安全注射。胎儿娩出后，再采用20 U缩宫素静脉滴注治疗。观察组在术前将400 µg米索前列醇（国药准字H20084598，规格：0.2 mg）置于患者直肠内，距离肛门6 cm左右，确保贴合直肠。或者指导患者舌下含服200 µg该药物。术后处理方法同对照组。

术中及术后均密切监护产妇呼吸、心率及血压等生命体征，并准备好去甲肾上腺素等急救药物，及时干预。对药物治疗难以发挥止血的产妇，还应做好子宫栓塞术及子宫切除术等治疗准备。

1.4 观察指标

评估两组产妇发生产后出血率及止血成功率。产后24 h内出血量多于500 mL为产后出血，产后数分钟内活动性出血停止为止血成功。评估两组产妇术中、术后出血量。于术中及术后2 h、24 h评估术中及术后的出血量；出血量评估方法：在术中及术后进行阴道出血量收集，术中出血量测量方法：分娩后将羊水吸干净，并使用带刻度的负压吸引器将术中出血吸入，以准确读取吸引器刻度。术前称重使用的纱布重量，并将臀下垫的尿垫提前称重。将尿片提前垫在产妇臀下。术后称重使用过的纱布及尿垫重量。并采取（术后尿垫及纱布重量-使用前的尿垫及纱布）/1.05的方式，计算术后出血量。术后2 h阴道出血量在手术完成后，将产妇自手术台上转移至推车上，并将术中使用过的尿垫换下。使用同样的方式换上干净的尿垫，并在术后2 h将使用过的尿垫与使用前的尿垫重量相对比，计算产后2 h出血量。出血量较大还应及时更换尿垫，以避免计算量出现误差。术后2 h使用无菌纱布的，还需要将纱布的重量计算在内。统计两组用药不良反应，包括发热、呕吐、寒战、腹泻、低血压发生率。分析止血成功率及止血时间[2]。

1.5 统计方法

应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产后出血率、止血成功率对比

观察组产妇术中及术后出血率相比对照组更低，止血成功率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇产后出血率、止血成功率对比[n(%)]Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage rates,hemostatic success rate between the two groups[n(%)]

2.2 两组产妇术中、术后出血量对比

观察组产妇术中、术后2 h及术后24 h出血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇术中、术后出血量对比[(±s),mL]Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative blood loss between the two groups[(±s),mL]

表2 两组产妇术中、术后出血量对比[(±s),mL]Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative blood loss between the two groups[(±s),mL]

组别观察组（n=35）对照组（n=35）t值P值术中出血量121.1±12.0 140.0±18.7 5.032＜0.001术后2 h出血量131.1±24.0 209.3±34.2 11.073＜0.001术后24 h出血量242.0±30.2 409.1±37.2 20.632＜0.001

2.3 两组产妇用药不良反应对比

观察组用药不良反应总发生率（11.4%）与对照组（8.6%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组产妇用药不良反应对比Table 3 Comparison of adverse drug reactions between the two groups

2.4 两组产妇止血时间对比

观察组止血时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组止血时间对比[(±s),min]Table 4 Comparison of hemostasis time between the two groups[(±s),min]

表4 两组止血时间对比[(±s),min]Table 4 Comparison of hemostasis time between the two groups[(±s),min]

组别观察组（n=35）对照组（n=35）t值P值止血时间18.8±2.0 26.5±2.7 13.557＜0.001

3 讨论

剖宫产属于侵入性治疗，对产妇血管、神经存在一定损伤，术中、术后出血的情况比较普遍[3]。术后出血在500 mL以上可被诊断为剖宫产产后出血。产后出血是导致产妇死亡的第一大原因。相关研究显示，剖宫产产后出血多因子宫收缩乏力导致[4]。由于产妇自身子宫肌收缩能力下降，导致出血难以控制，极易引发产后大出血。

针对产妇产后出血，首先采取药物治疗。缩宫素是常规治疗药物，通过胎儿娩出后于宫体注射或静脉滴注缩宫素，是产后出血的常规预防及治疗方式。缩宫素是一种垂体后叶素，应用在临床治疗中可通过诱发及加强子宫收缩，增强产妇自身子宫收缩力，有加速止血的效果[5]。缩宫素是一种人工合成的多肽类激素，起效较快，能对子宫下段切口迅速起效，且在血浆中的半衰期短，维持时间短，仅为5～10 min左右，因而长时间出血，需要频繁注射缩宫素，且治疗效果欠佳[6]。缩宫素用药后，其药效容易被缩宫素酶及肝肾组织灭活作用抵消、清除，因而作用效果受到影响。研究显示，缩宫素在刺激子宫体收缩方面发挥效果好，可促使子宫平滑肌收缩，但受到产妇体内雌激素水平影响大。尤其是产妇妊娠后期及分泌期敏感度高，在应用过程中对缩宫素的作用影响更大。临床研究显示，缩宫素在使用40 µg时能够达到较好的止血效果，但再增加剂量也不会发挥更好的效果[7]。米索前列醇是一种前列腺素E1类似物，该药物在作用过程中可直接对子宫肌细胞膜前列腺素受体发挥作用，促使子宫肌恢复节律性收缩，在剖宫产术中及术后出血的效果显著。米索前列醇促子宫收缩的效果显著，一般情况下用药2.5 min后则可引发子宫收缩，且作用时间较长，能够迅速发挥止血作用。与缩宫素相比，米索前列醇促宫缩的作用更加强烈，且作用时间更长，止血效果更加显著[8]。本研究对米索前列醇的药理作用进行分析，发现其经直肠给药或口服给药后，可有效作用于子宫结缔组织，改变其性质，促进宫颈成熟。通过增减子宫中游离钙含量可有效促使产后子宫收缩，抑制产后出血。

本研究将缩宫素及米索前列醇联合应用在剖宫产术中及术后出血的治疗中。研究结果显示，观察组产妇产后出血率及术中、术后2 h及术后24 h出血量均低于对照组（P＜0.05），说明米索前列醇联合缩宫素治疗剖宫产术中及术后出血的效果显著。通过发挥两种药物各自药理作用，在缩宫素术中快速止血的基础上，发挥米索前列醇高效地促子宫收缩及维持长时间止血效果的作用，降低术中及术后出血量，避免产后出血情况发生。从临床治疗安全性上看，观察组用药不良反应总发生率（11.4%）与对照组（8.6%）相近（P＞0.05）。说明无论单独应用缩宫素治疗还是联合米索前列醇治疗剖宫产术中、术后出血，在合适的剂量范围内都不会引发严重的用药不良反应，说明联合治疗的安全性高。米索前列醇的应用优势在于可通过口服或者直肠、阴道等方式给药，不管是哪一种治疗方式，药物吸收均较快，产妇的接受度也较高。通过在说明书推荐的范围内进行治疗，能够在用药30 min内达到血药浓度高峰，半衰期在15 h左右。应用缩宫素产妇在治疗过程中无明显的禁忌证，也不会产生严重的不良反应，治疗效果显著。米索前列醇应用过程中产妇会出现轻微的胃肠道不适等反应，无需处理可恢复正常[9]。观察组止血成功率较对照组高，止血时间较对照组短（P＜0.05）。郭纯玲等[10]研究中，观察组止血时间（15.24±3.16）min、术后出血量（210.32±15.32）mL，这与本研究结果中止血时间（18.8±2.0）min，术后出血量（242.0±30.2）mL有较高的一致性。从联合止血效果看，相比单独应用缩宫素治疗，止血成功率高，能够在短时间内止血，避免子宫栓塞术及子宫切除术等手术治疗对产妇机体的创伤，可获得较好的预后。米索前列醇及缩宫素治疗剖宫产术中及术后出血，协调发挥其促进子宫收缩肌收缩，尽早促使血窦关闭，达到迅速止血的效果[11-12]。米索前列醇在应用过程中对宫缩乏力导致的产后出血治疗效果显著，在早、中、晚期引产中的治疗效果显著。而目前，米索前列醇在终止早孕中的治疗已经应用十余年的历史，但在米索前列醇促使子宫收缩以治疗产后出血的尝试中，还缺乏足够的循证依据[13-15]。

综上所述，在剖宫产产妇术中及术后出血的预防及治疗中，缩宫素与米索前列醇共同用于剖宫产出血治疗可协同发挥其作用，降低术中及术后出血量，避免引发不良妊娠结局。