2016-2020年北京市卫生人力资源配置及公平性分析

王佩璇，王志伟，江晓言，宁 皓，曹 楠，杨欣维，常 慧

(北京中医药大学管理学院，北京 100029)

北京作为全国医疗中心，优质医疗卫生资源高度聚集。随着《开展“疏解整治促提升”专项行动(2017-2020年)的实施意见》(京政发〔2017〕8号)的出台，一批优质医疗卫生资源在“疏解整治促提升”过程中率先得到疏解。同年《北京城市总体规划(2016-2035年)》发布，明确了北京城市发展的新路径，其中提出要科学配置资源要素，推进优质医疗卫生资源配置均衡化、卫生服务均等化[1]。卫生人力作为卫生资源的核心，其配置公平与否将直接影响居民卫生服务的可及性，并最终影响卫生服务均等化目标的实现[2]。本研究综合运用洛伦兹曲线、基尼系数、阿特金森指数、泰尔指数探讨分析2016-2020年北京市卫生人力资源配置现状及其公平性变化，为促进卫生人力资源优化配置提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文所用的北京市16个辖区土地面积、常住人口数、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士数据均来源于2016年和2020年《北京市卫生工作统计资料简编》。根据《北京城市总体规划(2016-2035年)》，将北京16个辖区分为“一核”“一主”“一副”“多点”“一区”，其中“一核”包括东城区和西城区，“一主”包括朝阳区、海淀区、丰台区、石景山区，“一副”包括通州区(含城市副中心)，“多点”包括顺义区、大兴区(含亦庄经济开发区)、昌平区、房山区，“一区”包括门头沟区、平谷区、怀柔区、密云区、延庆区。

1.2 研究方法

通过Excel 2019对数据进行整理分析。从人口、地理面积2个维度绘制洛伦兹曲线，结合按人口、地理面积分布的基尼系数、阿特金森指数分析2016年和2020年北京市卫生人力资源配置的公平性变化趋势。同时，运用泰尔指数分析北京市各个区域间及区域内卫生人力资源配置存在差异的原因。

洛伦兹曲线的45°对角线表示绝对公平线，曲线越弯曲，卫生人力资源配置越不公平[3]。基尼系数一般以0.4为公平“警戒线”，数值变小说明配置公平性得到改善[2]。阿特金森指数相比于基尼系数，对资源不均等分布的敏感性更高[4]，取值范围为0～1，数值越小，公平性越高[5，6]。泰尔指数能够反映卫生人力资源配置不公平性的差异来源，数值越小，说明公平性越好[7]。

2 结果

2.1 2016年和2020年北京市不同区域卫生人力资源配置现状

2020年，北京市共有卫生技术人员303,699人，其中执业(助理)医师118,541人，注册护士134,656人。按常住人口分布来看，每千人口卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士分别为13.87人、5.41人和6.15人，超过全国平均水平，且相较2016年均有增长，年均增长率分别为3.28%、3.91%、3.21%。从区域内和区域间的人均占有卫生人力资源增幅比较来看，“一副”均有降低，“一核”“一主”“多点”“一区”均有增长，其中“一主”增长最快；丰台区、海淀区的增长幅度最多，其次为朝阳区、西城区和东城区；通州区和门头沟区下降幅度最多，房山区、顺义区也有所下降，见表1。

表1 2016年、2020年北京市城市空间结构区域内卫生人力资源按人口配置情况

按地理面积分布来看，每千平方公里卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士分别为18.51人、7.22人和8.21人，超过全国平均水平。其中“一核”“一主”区域的每平方公里卫生人力资源量明显优于其他区域，西城区的每平方公里执业(助理)医师数高达281.12人。各区域的每平方公里卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数差异较大，“一区”相比其他区域卫生人力资源配置最弱，见表2。

表2 2016年、2020年北京市城市空间结构区域内卫生人力资源按面积配置情况

从医护比来看，2020年医护比为1∶1.14，基本接近全国平均水平(1∶1.15)。16个辖区中，西城区、石景山区、昌平区、门头沟区、海淀区达到了2020年全市平均水平，西城区医护比最高，密云区医护比最低，见图1。

图1 2016年、2020年北京市各区医护比

2.2 北京市卫生人力资源配置公平性分析

2.2.1 按人口分布

图2显示，与2016年相比，2020年3类卫生人力资源的洛伦兹曲线均更为弯曲，其中注册护士的人口洛伦兹曲线与绝对公平线的偏离程度始终大于卫生技术人员和执业(助理)医师。结合表3，2016年、2020年对应的卫生技术人员基尼系数值分别为0.246、0.292，执业(助理)医师基尼系数值分别为0.242、0.284，注册护士基尼系数值分别为0.259、0.312，均介于0.2～0.4，提示卫生人力资源配置较为公平。但从趋势上看，3类卫生人力资源的基尼系数值均有增长，提示北京市各区域间的卫生人力资源分布不公平程度在加剧。

图2 2016年、2020年北京市各类卫生人力资源配置按人口配置的洛伦兹曲线

2020年北京市卫生技术人员数、执业(助理)医师数、注册护士数按人口配置的阿特金森指数分别为0.240、0.237和0.252，相较于2016年值均有升高，这与基尼系数值变化趋势一致。从各个指标的横向比较来看，卫生技术人员数的阿特金森指数最小，公平性相对最好，其次依次为执业(助理)医师、注册护士，公平性排序与基尼系数排序结果一致，见表3。

表3 2016年、2020年北京市卫生人力资源公平性评价指标

与2016年相比，2020年北京市各类卫生人力资源的总体泰尔指数均有增长，分类别来看，卫生技术人员方面，“一核”“一主”和“一区”的泰尔指数在下降，“多点”略有上升；执业(助理)医师方面，各区域泰尔指数均有下降；注册护士方面，“一主”和“一区”的泰尔指数下降，“多点”有上升。整体来看“一主”区域的大部分泰尔指数值高于其他区域，提示“一主”区域的人力资源配置公平性有待进一步提高。从各个指标的横向比较来看，2020年泰尔指数从高到低排序为注册护士>卫生技术人员>执业(助理)医师，注册护士配置差异仍最大，执业(助理)医师配置相对最优。从泰尔指数的分解及贡献率来看，三类卫生人力资源组内差异均有降低，组间差异均有升高，组间差异贡献率均大于组内差异贡献率，见表4。

表4 2016年、2020年北京城市空间结构区域内卫生人力资源泰尔指数及其分解

2.2.2 按地理面积分布

图3显示，与2016年相比，2020年3类卫生人力资源的洛伦兹曲线弯曲程度相近，且偏离程度均较大；结合表3可知，按面积配置的基尼系数值均超过了0.5，可见卫生人力资源配置极其不均衡。且从趋势上看，3类卫生人力资源的基尼系数值和阿特金森指数值变化极小。

图3 2016、2020年北京市各类卫生人力资源配置按面积配置的洛伦兹曲线

3 讨论

3.1 医护比远未达到合理配置标准，护理人力资源配置改善更为迫切

截至2020年末，北京市每千人口卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士分别为13.87人、5.41人和6.15人，达到了《北京市医疗卫生服务体系规划(2016-2020年)》中提出的“到2020年每千人口执业(助理)医师和注册护士分别达到4.9人和6.1人”的目标[8]。医护比为1∶1.14，与世卫组织所要求的1∶2～1∶4的医护比尚有一定差距；与《北京市医疗卫生服务体系规划(2016-2020年)》中提出的“2020年医护比达到1∶1.24”的要求相比，仍有较大提升空间。注册护士的基尼系数、阿特金森指数和泰尔指数均高于其他两类卫生人力资源，提示注册护士的配置改善较卫生技术人员、医师配置更为迫切，国内其他地区例如广东省也面临着注册护士资源配置差距大的问题[9]。北京作为国内医疗强市[10]，核心区域卫生资源配置经历史积累沉淀，资源丰富[11]，但随着居民健康需求转变、人口数量和结构调整、人口老龄化日趋加深、医疗保险覆盖面扩大且形式多样等变化，对护理人员的需求只会进一步增加，当前的医护比显然难以满足需求。

3.2 当前卫生人力资源疏解与人口疏解仍不相匹配

结合3类卫生人力资源增幅可知，“一核”(东城区、西城区)“一主”(朝阳区、海淀区、丰台区等)区域的每千人口卫生技术人员、每千人口执业(助理)医师资源拥有量在全市处于优势，人均卫生人力资源拥有量不降反增，这与北京市2017年启动“疏解整治促提升”行动专项行动目标尚不相符[12]。这可能与“十三五”以来，北京市政府在东城和西城区不再批准新建医疗机构有关[13]。有研究指出北京核心区域的高水平医院多以建设分院的方式向外迁，使得人均拥有医疗资源量随着人口疏解反而有潜在升高的可能[14]。2017年以来，北京市常住人口总体规模控制较好[15]，但核心区域的卫生人力资源疏解程度和常住人口疏解程度仍不相匹配，这在一定程度上会影响到那些被疏解到非核心区域的居民享有和核心区域的居民同等高质量医疗服务的可及性和公平性。

3.3 卫生人力资源配置整体公平性有所下降，区域间公平性差异有所扩大

本研究结果显示，基尼系数、阿特金森指数在评价北京市卫生人力卫生资源配置公平性上的总体变化趋势大体一致。相较2016年，2020年的基尼系数、阿特金森指数整体均有所上升，提示北京市卫生人力资源配置的整体公平性有所下降。但各区域泰尔指数提示卫生人力资源的区域内差异逐步缩小，“一核”“一主”和“一区”等同一区域内部的各辖区人力资源分布均衡性有所提高；“多点”区域内各地区的卫生技术人员、注册护士配置公平性仍有待改善。泰尔指数分解结果表明，各类卫生人力资源2016-2020年的泰尔指数组间差异贡献率均有所增长，且贡献率均超过了50%，提示各类卫生人力资源配置公平性差异的主要来源由区域内转变为区域间。这可能与各个区域的经济发展水平、对卫生资源的投入差异，人员编制、薪酬水平、岗位管理等政策差异有关。此外，卫生技术人员、执业(助理)医师及注册护士这3类卫生人力资源的发展都需要依托医院，而当前卫生人力资源配置在“一核”“一主”内的集中程度仍较高，“多点”“一副”等地区所拥有的可容纳大量卫生人力的医疗机构尚且有限[16]，未来卫生人力资源向优质资源区域集聚的可能性依然较大，并不有利于缩小公平性。

3.4 按人口分布优于按地理分布，卫生人力资源的地理公平性仍有待提升

由基尼系数分析发现，北京市卫生人力资源按人口分布相对较为均衡，但按地理面积分布的公平性较差。此外，相较2016年，2020年按地理面积分布的基尼系数、阿特金森指数无明显变化，提示卫生人力资源按地理面积配置不公平的改善程度不明显，这与国内其他省市的相关研究结果基本一致[17]。分析原因，长期以来政府在统筹卫生人力资源规划时主要考虑人口因素，以每千人口卫生资源拥有量为标准，而缺乏对地理因素的足够重视，从而导致卫生资源大多集中在人口密集地区，这并不利于提高人口密度较低地区卫生资源的可及性，影响居民卫生服务利用不公平。

4 建议

4.1 加快提升医护比，重视护理人才队伍的培养

近年来，针对护理人才北京市采取了一系列措施，例如2017年北京市印发了《关于实施护士区域注册的通知》[18]，在全国率先实行护士区域注册制度，为大医院专科护士赴基层和社会办医疗机构提供优质护理服务打通了政策通道。除推广护士多点执业外，还在东城区、朝阳区、石景山区推进了“互联网+护理服务”试点工作，体现了有关部门对护理人员的关注。尽管医护比在不断增长，但按当前的发展趋势，医护比仍难以满足需求。因此在今后的工作中，北京地区应加快建立起提升医护比的长效机制，一方面各医疗机构应健全护理人员管理制度，从岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等各方面对编制内外人员统筹考虑；制定更为完善的护理人才保障机制，通过提高护士待遇、提供专业培训、拓宽职业发展空间等措施稳固护理人才队伍；另一方面教育部门应加大对护理专业人才的培养力度，鼓励京内医学院校充分利用区位优势，根据区域经济社会特点和行业需求精心设计护理专业发展计划，增强护理专业的内涵式建设与发展，提高护理人才教育质量。

4.2 加强政府对医疗卫生人力资源的规划与管理

《“健康北京2030”规划纲要》中提出“为了更好服务首都城市战略定位，坚持疏解与提升并重，统筹考虑服务人口、地域面积、空间布局和健康需求，优化医疗卫生资源布局和分布”。因此，政府及相关行业主管部门应加强引导，积极发挥对卫生人力资源分配的宏观调控职能，可以采取以下措施：①加大落实《北京城市总体规划(2016-2035年)》《北京市医疗卫生设施专项规划(2020-2035年)》等有关规划政策的执行力度，在资源聚集的“一核”“一主”等区域，督促各级各类医疗机构合理控制卫生人力资源总量，以促进人力结构合理化、提升卫生人员工作内涵为目标，优化人力资源管理战略。②在制定卫生规划时充分考虑地理、人口因素，加大力度研究北京不同区域、各个类别医疗卫生人力资源空间布局的均衡性、科学性，开展供求状况的动态监测与发展效果评价。③积极探索促进卫生人力资源配置与人口疏解相配合的利益引导机制，适当采取去编制化、去行政化、优化医师多点执业制度和政策，促使卫生人才向卫生人力资源相对薄弱的“多点”“一副”等承接中心城区适宜功能和人口疏解的重点地区流动，促进卫生人力资源的总体平衡。④卫生人力资源相对薄弱的区级主管部门注重引进优质医疗机构的同时，也要加强区属医院、基层医疗机构的建设，完善硬件设施，借鉴先进管理办法，建立有效的激励机制和绩效考核体系，提升区域医疗机构的整体业务水平，才能吸引更多人才，根本上解决卫生人才缺乏的问题。

4.3 优化创新医疗服务模式，提高卫生人力服务效率

2013年北京市全面探索推广“区域医联体”模式以来，在促进分级医疗、急慢分治、双向转诊、引导优质医疗资源向薄弱地区流动、提高居民健康公平性等方面取得一定成效，未来各区域间的医疗卫生机构应进一步充分利用医联体、健联体、“互联网+医疗”等方式，例如应用信息手段，开展不同区域及医疗机构间的学习交流，对医疗人才匮乏地区的卫技人员进行远程培训；依托信息平台，实现远程诊疗等技术，从而优化创新医疗服务供给模式，提高卫生人力的服务效率。同时，推进二三级医院对口支援基层医疗机构制度化、规范化，重在为基层提供技术和管理支持，增强基层人员的服务能力，缩小服务差距，从而逐步实现卫生服务均等化。