医院病案管理信息化建设工作探讨

文/强倩云

医院档案信息化建设对医院的创新发展至关重要。针对医院当前病案管理工作的实际，分析存在的问题，提出解决的措施和办法，这是医院档案管理工作提升水平的关键所在。当前，随着公立医院绩效考核工作和DRG工作的开展和推进，医院信息化建设对于医院的发展起着至关重要的作用。病案信息化建设的发展业已成为医院信息化建设中的重要一环

如今，世界已经步入信息化时代。本文分析了当前大多数医院病案管理工作的发展现状，从而引出病案管理信息化建设对医院的重要意义并对病案管理信息化建设工作的发展方向做了简单的探讨。最后提出了病案管理信息化建设亟待解决的问题，以此作为医院今后努力发展的方向。

一、病案管理工作发展概况

病案管理是指对病案物理性质的管理，日常主要是对纸质病历的回收、整理、装订、编码、录入、归档和供应等工作。而病案信息管理除了对病案物理性质管理外，还包括对病案记录内容的提取、加工和利用。从纸质病案中提取出有用的数据信息统一录入到病案系统中，通过对数据的统计和分析，从而对医院的发展方向提供帮助。

传统的病案管理工作是以人工管理为主的，从病历的回收、整理、归档、统计、借阅等等，全程靠人工完成，不仅耗费人力、物力、财力、时间，工作效率和准确性也不能得到百分百保证。后来随着计算机网络在医院的普遍应用，HIS、LIS、PACS、EMR等相关信息系统也陆续上线，不仅为医院的日常管理工作带来了极大的便利，也为病案管理工作的革新提供了机遇。但是由于技术等原因，HIS系统目前还处于不断完善的阶段。电子病历信息不完整、不具备法律效力，使得目前医院仍处于纸质病案与电子病案双轨并存的半手工状态，病案的保存、借阅仍是待解决的问题，另外数据的准确性和资料的完整性也无法得到保证，病案的信息加工也只能算是初步简单的首页信息统计管理，距离数据的分析利用还有很大的距离。随着公立医院绩效考核工作的开展以及DRG支付方式改革工作的推进，目前的病案管理模式在医院高质量管理和发展的要求下明显滞后。所以为提高医院病案管理质量，建立更规范的管理标准，适应医院新的考核管理模式，只有通过推进病案管理信息化建设才能有效解决。

二、病案管理信息化建设的意义

1.提高病案管理工作效率及水平

病案信息化管理能够打破传统的病案管理模式，改变了病案管理人员日常繁杂且低效的工作状态，以全新的、简单、高效、准确、安全的管理模式对病案进行管理和利用。病案电子化后，所有管理工作均可在计算机上完成，不仅能提高病案归档率和完整率，杜绝了不可避免的人工错误，还能避免病案的损毁和丢失，便于长时间保存。另外实现病案电子化大大缩短了调取病历的时间，分流复印窗口的压力，提升了患者满意度，还能节省耗费的纸张成本。按照每年出院量约6.7万人计算，保守估计一年可以节省100多万元的病案打印成本，不仅有助于低碳环保，还能实现可持续发展。

2.实现病案的信息资源共享

病案管理的信息化能够彻底改变病历资料的供应方式，实现了医疗、护理、医技等科室间工作上的互联互通。比如院内可做到门诊、住院系统实时访问、智能查询和远程传输患者既往的相关诊疗信息。院外可在权限规定范围内授权各部门共同查看患者数据信息，在一定区域内实现医疗信息共享，为区域医疗和远程医疗提供基本保障。另外病案信息化可以方便医生查阅病案，只需通过病案科授权在局域网内查询和检索相关病案资料，实现了电子病历信息的高效利用，更大效率地发挥了病案在医疗、教学、研究中的作用。

3.提高病历智能化质控水平

随着公立医院绩效考核常态化开展以及DRG支付改革工作的推进，对于病案首页及病历书写质量的监督和管理越来越严格，要求也越来越高。各大医院对病历的质控不再满足于单一的终末质控和形式质控，而是向全流程质控模式转变。病案智能化质控可以通过信息化的手段，对病案归档、病案内涵质量和病案首页填写、疾病编码等方面进行全流程质控，不仅覆盖范围广、精确度高，还能确保时效性和数据质量。

三、病案管理信息化的发展方向

病案信息化建设不仅是提高病案信息管理水平的必要之举，也是顺应公立医院绩效考核、DRG付费等医院管理新形势下的必然要求。想要提高病案信息化建设水平，需要从以下几个方向发展。

1.病案无纸化与电子病历归档系统

病案无纸化是采取电子记录的方式，在患者出院后通过系统自动归档到一处集中储存。这里提到的自动归档就是指电子病历归档系统。因为目前大多医院的HIS、EMR、PACS、LIS、输血、手麻、重症、心电等系统都是独立存在且互不相通的，所以就会存在纸质病历不完整的情况，一旦个别系统数据崩盘，那相关的资料再也无法找回，这也是一个巨大的隐患。所以实现病历无纸化最重要的就是要建立电子病历归档系统。病案无纸化是医院病案管理信息化建设的必然发展趋势，也是电子病历分级应用的重要环节之一。在实际工作中病案无纸化可以分很多阶段，比如从纸质病案扫描到病案部分内容无纸化再到病案全部内容无纸化最后实现全业务流程无纸化，是一个逐渐演变的过程。

2.提高智能化病案质控水平

智能化病案质控模式主要包括对病历的形式质控、内涵质控、编码质控。形式质控是对病历的完整性检查，包括对首页填写的逻辑性和完整性校验以及对病历内容的完整性的校验；内涵质控是对首页填写内容准确性和病历书写质量的检查，包括首页填写内容与病历记载是否一致，医疗核心制度的落实是否在病历中如实记载等；编码质控是对首页诊断的ICD编码根据规则进行质控。智能化病案质控最大的优点就是能做到在数量和流程上全覆盖质控。这样不仅提高了效率，更提高了质量。

3.基于病案信息的临床数据库建立

通过技术手段建立医院大数据平台，将各个子系统的数据集中存储方便提取利用。对于病案管理系统的数据进行结构化处理和进一步核查，最终建立病案数据查询系统，实现历史病历基于关键词的病案全内容检索和病案首页诊断复合条件的高级检索。有了这种检索功能，对于临床科研和数据提取都有了很大的便利。

四、病案管理信息化建设待解决的问题

随着医院病案管理信息化建设水平的不断提升，不仅方便了日常医疗工作，也方便了科研教学和信息的收集统计。但是从目前国内医院病案管理系统的功能使用情况来看，想要实现上述的信息化建设还有很多有待解决和需要完善的问题。诸如——

1.信息安全问题。病案管理系统要收集每位患者的基本信息和诊疗信息，这就涉及到了个人隐私问题，电子病历管理中指出医院需要根据有关法律相关要求通过设置访问权限等多种方式保护患者隐私，但是目前许多医院的病案信息管理系统或多或少都出现过一些安全问题，比如由于服务器出现问题导致资料丢失等，所以要完全实现病案信息化管理，必须要加强医院病案管理系统的安全建设。

2.制度建设和完善问题。目前对于病案信息化系统来说，除了开发和利用以外，还缺少相应的制度规范来优化管理。站在信息化相关部门角度上看，每一个模块和功能的应用，都需要以相关的制度来制定流程和标准，进而实现相应的技术。

3.人才培养问题。加强人才培养是提升信息化建设工作的关键。病案管理工作涵盖的内容越来越多，联通的部门也越来越广，所以信息化系统的前期开发和后期维护都需要专业的团队支持。对于病案管理人员来说也要通过培训和学习掌握信息化系统的强大功能，利用信息系统的功能实现数据的分析和利用。

总而言之，信息化建设已经成为医院竞争力的重要组成部分，随着病案管理工作越来越重要，病案信息化建设的发展也成为了医院信息化建设中的重要一环，这离不开病案管理和相关科室与信息中心的通力合作，也离不开医院领导的高度重视和大力支持。只有做好病案信息化建设，才能够有效促进医院管理水平的提高，促进医院加快速度、高质量、高水平地发展。