超声引导下改良型中等长度导管在晚期恶性肿瘤患者中的应用效果*

张美兰

随着生活水平的提高和社会的发展，恶性肿瘤晚期的患者也越来越多，并以老年患者为主要患病群体[1]。近年来，姑息治疗的应用逐渐被人们接受，并在晚期肿瘤患者的治疗中起到关键作用。由于患者需要接受长期的静脉输液治疗，而老年患者可选的静脉有限，护理人员应尽量选择一种既能减少血管刺激和患者痛苦，又操作简便快捷的静脉输液技术。外周静脉中等长度导管（midline catheters），简称中等长度导管（midlin），是一种新兴的外周静脉置管输液工具，可减少药物对血管的刺激，在很大程度上减轻患者反复穿刺的痛苦，也有利于减轻患者经济负担[2]。与外周穿刺或深静脉中心静脉导管、输液港相比，使用中等长度导管具有操作简单、安全可靠、并发症少等优势，是目前临床上推广的适宜新技术。近年来，随着人们对常规中等长度导管的临床应用的经验不断积累，又推出了改良型中等长度导管，使导管尖端延伸到达锁骨下静脉，置管深度更为合理，并发症更少，具有安全、适应证比传统的中长导管更广的突出优势。本研究着重探讨超声引导下改良型中等长度导管在晚期恶性肿瘤患者中的应用效果，将进一步优化导管的穿刺置管方法，避免穿刺不当引发的气胸、血胸等并发症的发生，从而减轻患者穿刺置管的痛苦，也减少护理人员的工作量[3-4]。本研究选择抚州市第一人民医院接受姑息治疗的晚期恶性肿瘤患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和研究组。对照组采用PICC 置管，研究组采用超声引导下改良型中等长度导管。比较两组患者置管并发症、满意度及导管费用支出。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2020 年2 月-2021 年3 月接受姑息治疗的80 例晚期恶性肿瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）所有患者经影像学及病理检查均确诊为晚期恶性肿瘤；（2）预计生存期3 个月以上；（3）失去手术及放化疗的机会；（4）自愿参与本次研究。排除标准：（1）相关药物过敏史；（2）治疗依从性差；（3）中途退出者。采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组40 例。该研究已经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用超声引导下PICC 置管：采用一次性PICC 导管，患者取平卧位，置管手臂外展90°，超声评估两侧手臂血管情况，首选贵要静脉，其次为肱静脉，末选头静脉。选择导管与血管占比≤45%。消毒穿刺侧整只手臂，建立最大化无菌屏障，在B 超下再次确定位置及血管情况，局部浸润麻醉，穿刺进针，送入导丝约30 cm，松开压脉带，将内置扩张器的穿刺鞘延导丝通过穿刺点置入血管，缓慢撤出扩张器及导丝，同时按压穿刺点上方血管5～6 cm 处，缓慢送入PICC 导管，行心电定位后裁剪导管，导管均外露5 cm。撕除穿刺鞘将外露导管送至预定位置，拔除导丝，抽回血。无张力贴膜，使用弹力绷带进行加压止血，6 h 后根据患者出血情况予以拆除。向患者及家属交代注意事项。导管固定后，在X线下进行定位。

1.2.2 研究组 采用超声引导下改良型中等长度导管：首选患者右侧肘上静脉，用B 超机探头查看静脉情况，查看静脉深度、直径、走形、静脉弹性，首选贵要静脉，其次为肱静脉，末选头静脉。选择导管与血管占比≤45%。消毒穿刺侧手臂，建立最大化无菌屏障，在B 超下再次确定位置及血管情况，局部浸润麻醉，穿刺进针，送入导丝约15 cm，松开压脉带，分离导针支架与穿刺针，将穿刺针放置与皮肤呈10°缓慢送入导丝，拔除穿刺针。将内置扩张器的穿刺鞘延导丝通过穿刺点置入血管，缓慢撤出扩张器及导丝，同时按压穿刺点上方血管约5 cm 处，缓慢送入改良型中长导管，导管均外露3 cm。撕除穿刺鞘将外露导管送至预定位置，拔除导丝，抽回血。送管完成后用B 超探头查看颈内静脉、锁骨下静脉，判断导管有无异位。无张力贴膜，使用弹力绷带进行加压止血，6 h 后根据患者出血情况予以拆除。向患者及家属交代注意事项。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组患者置管并发症、满意度及导管费用支出。（1）置管并发症：导管相关感染（包括出口部位感染及导管相关血流感染）、意外拔管、堵管、渗血、导管相关静脉血栓。（2）患者满意度。根据医院自行设计的护理满意度调查问卷进行评价，共10 个条目，包括置管费用、维护费用、舒适度、方便程度、健康教育、置管一次成功率等，每个条目0～10 分，总分100 分，90 分以上为满意。（3）导管费用支出：包括置管总费用（导管置管耗材+导管维护费用）和导管平均每天维护费用（导管留置期间更换敷料次数×单次更换敷料费用/导管留置天数）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组40 例，男25 例，女15 例；年龄35～82 岁，平均（66.85±7.98）岁；其中肺癌患者11 例，胃癌患者11 例，肠癌患者7 例，淋巴瘤及前列腺癌患者各2 例，肝癌、脑胶质瘤、子宫颈癌、食管癌、鼻咽癌、神经内分泌瘤、乳癌患者各1 例。研究组40 例，男19 例，女21 例；年龄38～84 岁，平均（64.53±7.64）岁；其中肺癌患者13 例，胃癌患者7 例，肠癌、胰腺癌患者各4 例，肝癌、脑胶质瘤各3 例，乳腺癌2 例，前列腺癌、子宫颈癌、鼻咽癌、胸腺瘤患者各1 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组置管并发症发生情况比较 对照组静脉血栓、导管相关感染和渗血的发生率均高于研究组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组意外拔管、导管堵塞发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组置管并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组护理满意度比较 研究组护理满意度为95.00%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（χ2=6.275，P=0.012），见表2。

表2 两组满意度比较

2.4 两组患者导管费用支出情况比较 研究组患者置管总费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的导管平均每天维护费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者导管费用支出情况比较[元，（）]

表3 两组患者导管费用支出情况比较[元，（）]

3 讨论

近几年来，恶性肿瘤的发病率不断上升，已经成为威胁人类生命和健康的重大疾病。许多肿瘤的隐匿性发病率很高，部分患者已确诊晚期，失去根治的机会。对晚期肿瘤患者，往往采取缓和疗法[5-6]。癌症晚期患者免疫力低下，而放化疗毒副作用大，患者耐受度低。减少毒副作用，提高生活质量已成为临床研究的热点。由于体表上没有可见静脉或无法触及静脉，在建立静脉通路上有困难的患者，反复穿刺外周静脉，不仅增加了患者的痛苦，影响输液安全，还会增加家庭焦虑，激化护患冲突，进一步阻碍治疗进程[7-8]。

静脉输液是一种常用且有效的临床治疗手段。患者在接受输液治疗时，不但输液风险客观存在，同时还可能导致患者血管损伤，不仅给患者带来不必要的痛苦，影响治疗，还会增加医疗费用[9-11]。近年来护士在执行静脉输液时不仅追求一针见血，各种原因对静脉穿刺所致的血管损伤越来越被同仁们重视。对于接受姑息治疗的晚期恶性肿瘤患者而言，患者需要接受长期的静脉输液治疗，不仅要考虑药物毒性对血管的刺激性，还要考虑患者可选的静脉有限，加强对静脉通路的护理管理尤为重要[12-13]。

近年来，随着B 超引导穿刺技术的不断完善，超声引导下改良型中等长度导管穿刺置管方法开始受到人们的关注[14-15]。本文着重探讨超声引导下改良型中等长度导管在晚期恶性肿瘤患者中的应用效果。通过本次课题研究，将进一步明确超声引导下改良型中等长度导管穿刺置管的作用价值。目前，国内已有关于改良型中等长度导管应用的研究报道，相关研究报道涉及在晚期肿瘤患者中的应用，也涉及超声引导，但未涉及超声引导下改良型中等长度导管在晚期恶性肿瘤患者中的应用。本文研究超声引导下改良型中等长度导管在晚期恶性肿瘤患者中的应用效果，进一步优化导管的穿刺置管方法，避免穿刺不当引发的气胸、血胸等并发症的发生，从而减轻患者穿刺置管的痛苦，减少护理人员的工作量[16-18]。

本研究结果显示，对照组静脉血栓、导管相关感染和渗血的发生率均高于研究组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组意外拔管、导管堵塞发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。可见，在晚期恶性肿瘤患者中应用超声引导下改良型中等长度导管，极大程度地减少了导管相关感染、静脉血栓、渗血等并发症的发生。改良型中等长度导管输注增加了导管插入患者锁骨下静脉的深度，从而拓展了药物使用的适应证。同时，在直视下穿刺时，与中心静脉导管比较，可避免盲目穿刺造成血胸、气胸等并发症。

研究组置管总费用要明显比对照组低（P＜0.05）。两组的导管平均每天维护费用无显著差异（P＞0.05），这是因为，和PICC 相比，PICC 置管费除了导管费用和置管费、超声引导费用，还需要心电定位费以及X 线定位费用，而中长导管置管费只需要导管费用和置管费、超声引导费用。PICC 因为发生导管相关感染和渗血的情况较多，维护频率稍高一点。可见，超声引导下改良型中等长度导管穿刺后无需X光定位导管，降低了医疗费用，同时，因并发症少，维护费用也更低。

研究组满意度要明显比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。相较于传统深静脉穿刺技术，超声引导下改良型中等长度导管置入创伤小、插管速度快、并发症少。该方法与 PICC 相比，具有操作简单、并发症少、经济实用、不需要 X 线定位、经济成本低等优点，因此也获得了患者的认可和提高了患者的满意度。

综上所述，超声引导下改良型中等长度导管在晚期恶性肿瘤患者中的应用效果确切，可减少并发症的发生，减少置管费用，提高患者的满意度，值得推广。