中药浴辅助治疗不同病因新生儿高胆红素血症疗效评价

陈虹余，邹敏，韦小霞，程思桦，李正琳

新生儿高胆红素血症为血清总胆红素(total serum bilirubin，TSB)代谢出现障碍，引起体内胆红素明显增加，导致皮肤、巩膜或其他器官黄染。新生儿高胆红素血症中医称“胎黄病”，分为“阴黄”“阳黄”。证型分为湿热熏蒸型、寒湿阻滞型和气滞血瘀型。西医常采用蓝光照射治疗。中医辅助治疗新生儿高胆红素血症疗效已有相关研究报道，常有内服和外治疗法，不同中医疗法及不同方药，疗效有差异。且对不同病因的新生儿高胆红素血症疗效如何，有无差异性，研究报道不多。本研究选取2018年9月至2020年10月在我院新生儿科住院的确诊新生儿高胆红素血症湿热熏蒸型胎黄患儿进行中药浴辅助蓝光治疗研究分析，总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年9月至2020年10月我院收治住院的新生儿高胆红素血症患儿322例，按不同病因由随机数字表法分入观察组与对照组各161例。两组患儿性别、年龄、胎龄、出生体质量、病因比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组新生儿高胆红素血症病例临床资料情况

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《儿科学》第8版中新生儿高胆红素血症的诊断标准[1]。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医儿科学》第3版中胎黄病(湿热熏蒸型)的证候诊断[2]：新生儿呕吐腹胀，不欲吮乳，大便秘结，小便深黄，舌质红，舌苔黄腻，精神欠佳，烦躁不安，口唇干，指纹紫红，皮肤、面目色泽鲜明，发黄如橘皮色。

1.3 纳入标准 本研究纳入病例均为湿热熏蒸型胎黄病，血清总胆红素值到达相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准。(1)将单纯合并宫内感染、肺炎、脐炎、细菌性结膜炎，且血常规异常，血清C反应蛋白或血清降钙素原中一项异常纳入感染病因；(2)将单纯合并血清G-6-PD值<1 300 U/L纳入G-6-PD缺乏病因；(3)合并早期母乳喂养不足，胎粪排出延迟等纳入母乳性黄疸病因;(4)将单纯合并围产期母亲为高龄产妇，或有胎膜早破、胎盘早剥、胎盘前置等胎盘异常情况，妊娠期高血压，妇科炎性疾病，地中海贫血，妊娠期糖尿病，甲状腺功能异常，妊娠期肝内胆汁淤积症等基础疾病，宫内窘迫，羊水异常，脐带绕颈等脐带异常情况，围生期用药史等纳入围产高危因素病因。所有病例均通过我院医学伦理委员会审查，并与患儿家长签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)出生超过20 d；(2)合并遗传代谢性疾病病例；(3)合并颅内出血、新生儿窒息、胎粪吸入、先天性心脏病、新生儿溶血病、低蛋白血症等新生儿疾病病例；(4)早产儿或过期产儿；(5)巨大儿或低出生体重儿；(6)血清直接胆红素超过34 μmol/L；(7)有反应差，抽搐等合并胆红素脑病或需要换血患儿；(8)头颅血肿或明显瘀斑等血管外出血情况；(9)合并胆道闭锁、肠梗阻、先天性巨结肠、先天性幽门肥厚等外科疾病病例；(10)有皮肤感染或破损不能耐受药浴情况；(11)自动出院或治疗途中未按规定完成治疗疗程患儿。

1.5 治疗方法 对照组与观察组均常规蓝光照射治疗(予医用光疗眼罩遮盖双眼，尿片遮盖外生殖器，使其他皮肤裸露，置双面蓝光箱)。以美国儿科学会推荐的光疗参考曲线作为开始及停止蓝光疗的指导[3]：以降到低于光疗阈值TSB 50 μmol/L为蓝光照射停止标准。停止光疗后4～6 h监测1次，若TSB或经皮测胆红素值(transcutaneous bilirubin，TCB)反弹至75百分位线上再次予蓝光照射治疗。光疗结束后12～18 h复测TSB无上升至75百分位线上或TSB低于102 μmol/L予结束治疗。观察组另予中药洗浴(由我院制剂科将茵陈、栀子、泽泻、水杨梅、土茯苓、地耳草、野菊花各20 g组成茵陈蒿汤加味方剂，每剂水煎至500 mL，真空包装统一送至我科，兑水至水温39～40 ℃，3 000 mL用同一规格泡浴盆泡浴，住院期间每日早上1次，每次10 min)。感染病因新生儿高胆红素血症患儿在前面治疗基础上予头孢等敏感抗生素治疗。

1.6 观察指标 观察观察组、对照组中不同病因治疗前，治疗后48 h及治疗结束后TSB变化，观察组及对照组平均每日大便次数，光疗时间及临床疗效。观察时间≤7 d。

1.7 疗效判定标准 (1)显效：面部皮肤及巩膜无黄染或轻微黄染，躯干及手足心皮肤未见黄染，光疗结束后12～18 h复测TSB无上升至75百分位线上，或TSB低于102 μmol/L；(2)有效：面部、躯干皮肤及巩膜轻度黄染，手足心皮肤未见黄染，光疗结束后12～18 h复测TSB在75～95百分位线，或TSB在102～170 μmol/L；(3)无效：黄疸无明显变化，仍可见面部、躯干、手足心皮肤及巩膜黄染，光疗结束后12～18 h复测TSB在95百分位线之上，或高于170 μmol/L[4-6]。

2 结果

2.1 两组不同病因黄疸治疗前后胆红素值变化比较 见表2。两组治疗前TSB在不同病因均无统计学意义(P>0.05)，两组治疗结束后TSB在母乳性黄疸有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组不同病因黄疸治疗前后胆红素值变化比较

2.2 观察组不同病因不同时间点胆红素值变化比较 见表3。采用重复测量方差分析显示：(1)时间效应具有统计学意义(P<0.05)：观察组不同病因的TSB随治疗时间的延长而逐渐下降，到治疗结束达到最低。(2)交互效应具有统计学意义(P<0.05)：随着治疗时间延长，观察组不同病因TSB下降的幅度不同。表3结果表明，G-6-PD缺乏性黄疸TSB下降较缓慢，而母乳性黄疸TSB下降较明显，说明观察组母乳性黄疸治疗效果较优，而G-6-PD缺乏性黄疸相对其他病因疗效较弱。(3)采用Bonferroni校正后显示不同病因间效应无统计学意义(P>0.05)：即不同病因不会影响TSB。但采用多变量方差分析进行多个比较显示：治疗后48 h G-6-PD缺乏病因与其他病因比较有差异性(P<0.05)，治疗结束时G-6-PD缺乏病因与母乳性黄疸及围产期高危因素比较有差异性(P<0.05)。

表3 观察组不同病因不同时间点胆红素值变化比较

2.3 两组日均大便次数、光疗时间比较 见表4。观察组平均每日大便次数多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组光疗时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组日均大便次数、光疗时间比较

2.4 两组短期疗效比较 见表5。观察组与对照组短期疗效差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组短期疗效比较[n(%)]

3 讨论

新生儿高胆红素血症皮肤黄染为疾病的一种体征，不完全统计病因有两百多种，主要分为三类：胆红素排泄受阻、过多生成胆红素及胆红素在肝脏的代谢过程受阻。常见病因为新生儿感染、新生儿溶血病、围产期高危因素、G-6-PD缺乏、母乳性黄疸等。

《诸病源候论·胎疸候》指出：“小儿在胎，其母脏器有热，熏蒸于胎，致生下小儿体皆黄”[7]，说明胎黄可由湿热熏蒸引起。本研究所取病例均为“阳黄”范畴，所纳入病例均为湿热熏蒸型。现临床上新生儿高胆红素血症的治疗方法仍以蓝光照射为首选[8]。中医治疗新生儿高胆红素血症亦有一定辅助效果[9-10]。有报道茵栀黄口服液或清肝利胆口服液联合蓝光照射可达到更好治疗效果，但新生儿胃肠道发育尚未完善，口服药物易致呕吐、腹泻、腹胀等，甚至新生儿坏死性小肠结肠炎等严重并发症，故寻求中医外治等其他副作用小的治疗方法有一定的意义[11-13]。目前中西医结合疗法已成为新生儿高胆红素血症治疗的新趋势[14]。中药浴疗法通过中药药物煎煮后的蒸汽熏疗、洗浴，作用于人体皮肤，循行经络血脉，由表及里，内达脏腑，经药物吸收后引发的整体药理效应而发挥全身机体调节作用，达到调整阴阳、协调脏腑等治疗效果。可避免药物口服治疗的一些不足，而且简单可行，容易被患儿接受[15]。我院新生儿科在蓝光照射基础上采用古法退黄良方茵陈蒿汤加味药浴辅助治疗新生儿高胆红素血症。源自汉·张仲景《伤寒论》中的茵陈蒿汤为治疗新生儿高胆红素血症的首选退黄外洗方剂[16]。茵陈蒿汤加味为茵陈、栀子、泽泻、水杨梅、土茯苓、地耳草、野菊花组成。方中茵陈的挥发油内主要含羟基苯二酮，可增强肠黏膜的吸收，增加组织分泌和排泄，疏肝，利胆，清热利湿而起退黄功效；栀子可清除湿热，有利三焦，引导湿热自小便排出；二味药合用有助于胆汁的分泌和排泄，促进胆汁酸和血清胆红素的代谢可达退黄功效[17]。野菊花清肝解毒；泽泻、土茯苓解毒、除湿；水杨梅、地耳草清热利湿、解毒。各药合用水煎外洗有清热，健脾，利湿退黄功效。适用于湿热熏蒸型胎黄病。

本研究通过严格筛选合适的病例及分组，观察血清总胆红素值，平均每日大便次数，光疗时间等变化，严密地收集分析数据发现，增加使用茵陈蒿汤加味药浴的新生儿高胆红素血症较单纯西医蓝光照射治疗在日均大便次数有明显差异，考虑为中药浴后促进胎便排泄，同时促进粪胆原排出，使胆红素肠肝循环减少，因此达到降低血清胆红素疗效[18]。因而母乳性黄疸患儿采用中药浴辅助治疗较单纯西医蓝光照射治疗后血清总胆红素值下降较明显，疗效较佳。但在感染、G-6-PD缺乏及围产高危因素新生儿黄疸治疗后血清总胆红素值无明显差异。G-6-PD缺乏性黄疸患儿相对其他病因在TSB较低的情况即住院治疗，可见现今对G-6-PD缺乏性黄疸有了足够的认识及重视。使用茵陈蒿汤加味方中药浴辅助治疗在G-6-PD缺乏性黄疸TSB下降相对较缓慢，考虑为G-6-PD缺乏性黄疸易反复，故TSB下降相对较慢。研究得出采用茵陈蒿汤加味方中药浴辅助蓝光照射治疗与单纯西医蓝光照射治疗均有疗效。相对其他病因，母乳性黄疸采用中药浴辅助治疗较单纯西医蓝光照射疗效更佳。而在相同使用中药浴辅助蓝光照射治疗的情况下，G-6-PD缺乏性黄疸较其他病因疗效较弱。此外，中药浴辅助蓝光照射对新生儿高胆红素血症患儿复发概率及远期疗效尚未有明确结论，值得进一步深入探讨。