认知行为干预联合跨理论模型训练在脑卒中患者的应用研究

曾海涓 孔佳佳 黄艳秋 覃贤文 蒋坚凡

作者单位：广西壮族自治区江滨医院 530021

脑卒中即脑血管意外，是由突发脑血管病变引起局部或全脑功能障碍的临床综合征，具有发病率、致残率、死亡率、复发率、经济负担均高的特点[1]。脑卒中患者经急性期抢救后往往遗留有肢体偏瘫及认知功能障碍等，因此需要采取有效康复措施改善偏瘫肢体功能及认知功能[2]。相关研究证实，跨理论模型训练可提高健康教育效果[3，4]。认知行为干预联合跨理论模型训练为脑卒中患者提供个性化、特性化康复护理，有利于其日常生活能力及自我行为管理水平的提高，对患者回归家庭、回归社会、回归工作具有积极意义，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 本研究选取2020年7月至2021年7月在广西壮族自治区江滨医院神经康复科住院治疗的脑卒中患者100例作为研究对象。纳入标准：①符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准，经头颅CT或MRI确诊为脑卒中；②年龄40～70岁；③意识清醒，无言语功能障碍；④小学文化及以上，可配合研究；⑤改良Ashworth痉挛评定法偏瘫肢体肌张力Ⅱ～Ⅳ级[5]。排除标准：①年龄小于40岁及年龄大于70岁；②简易智能状态检查为26分以下者；③Brunnstrom分期为Ⅰ级者；④伴严重心肝肾肺衰竭及恶性肿瘤者。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本项目报我院医学伦理委员会审查并通过，所有入组患者知情自愿参与并签名。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：采取认知行为干预方法：认知评估、认知教育、认知重建、角色扮演训练、兴趣爱好分享、课后作业等。每日训练2次，每次30min，每周12次，干预12周。

1.2.2 观察组：观察组在对照组基础上实施跨理论模型训练：根据患者病情发展阶段，通过跨理论模型计划合约，建立以循证依据为导向的个性化、特性化康复护理。第一阶段评估期：全面评估患者及家属对疾病、康复的认知程度，对于错误认知予以纠正，重新建立正确的康复理念。第二阶段训练期：针对患者疾病及偏瘫分期，根据《中国脑卒中康复治疗指南》《脑卒中康复护理》医师、治疗师、护士共同拟定康复方案和计划，如急性期康复训练项目有摆放良肢位、四肢被动(主动)运动、坐位训练等；恢复期康复训练项目有四肢力量训练、平衡训练、柔韧性训练、日常生活活动能力训练等。第三阶段评价期：医师、治疗师、护士分别在患者训练4周、8周、12周召开评价会，总结前一阶段的训练效果、存在的问题，调整康复训练方案，分享康复成功案例。第四阶段汇总期：医师、治疗师、护士讨论入组病例干预的结果，进行各项指标的收集汇总，统计分析认知行为干预与各因素之间的交互关系，寻找干预措施，为康复提供理论依据。

1.3 观察指标

1.3.1 日常生活能力量表Barthel指数：评定项目共10个(穿脱衣、个人修饰、自主进食、自行洗澡、自行如厕、床椅转移、大小便控制、平地行走、上下楼梯)，总分为100分，得分越高说明ADL恢复的越好，100分评定为生活自理，61～99分评定为轻度功能障碍，41～60分评定为中度功能障碍，40分及以下评定为重度功能障碍[6]。

1.3.2 自我行为管理评分：采用脑卒中患者自我行为管理评分表，评定项目共6个(个人症状管理、情绪管理、日常生活管理、饮食自我管理、康复锻炼管理、资源利用管理)，条目有33个，每一条目赋值1～5分，总分越高说明自我管理能力就越强[7]。

1.4 统计学方法 统计学分析应用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料采用t检验，分析结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者日常生活能力(ADL)比较 两组患者训练前ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，训练4周、12周观察组ADL评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者ADL评分比较 单位：分

2.2 两组患者自我行为管理评分比较 两组患者训练前自我行为管理评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，训练4周、12周观察组自我管理评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者自我行为管理评分比较 单位：分

3.讨论

3.1 认知行为干预联合跨理论模型训练对脑卒中患者日常生活能力的影响 80%的脑卒中患者不同程度的残疾是在急性期后遗留下的，40%的脑卒中患者生活无法自理，这些负担给家庭带来沉重打击，给社会带来极大困扰[8]。因此，如何提高脑卒中患者的康复效果，如何改善日常生活活动能力已成为近年来的研究热点课题之一。现有研究跨理论模型在健康行为领域中应用广泛，且效果显著，是一种心理学研究领域中一体化、综合性的方法。

本研究针对脑卒中患者实施认知行为干预联合跨理论模、型训练，使其更系统认识脑卒中相关的疾病知识及康复过程，学会预防各类并发症，掌握康复训练技巧及注意事项。结果显示，训练4周、12周观察组日常生活能力评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明跨理论模型训练可引导脑卒中患者对错误观点的认知，重建科学的康复训练行为，提高患者康复训练的参与性，改善患者的偏瘫肢体状态，恢复肢体残余功能，提高脑卒中患者自行完成日常生活的能力。

3.2 认知行为干预联合跨理论模型训练对脑卒中患者自我行为管理能力的影响 患者患上脑卒中出现偏瘫随即在心理、生理、社会多方面面临着极大挑战，接踵而至的是失语、运动障碍、生活自理能力下降、功能退化、生活角色改变等变化[9]。跨理论模型训练即阶段性训练模式，其核心内容是根据患者所处的行为阶段，运用针对性的干预策略使其主动做出有目的的行为转变。该模型最早在心理治疗中应用，通过改变患者不良的嗜好与行为，以分阶段、渐进式的方式开展，不同阶段匹配不同的护理措施，使护理措施具有针对性、目的性、个性化[10]。本研究结果显示，训练4周、12周观察组自我行为管理能力均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。针对脑卒中患者实施认知行为干预联合跨理论模型训练可改变其内外环境，通过转变患者的康复理念，校正错误观点进而推动正确的康复训练，化被动康复训练为主动康复训练，提高患者的自我行为管理能力，能更长远提高偏瘫患者康复功能训练的依从性，促进肢体残余功能的恢复，缩短住院时间，节约医保成本，提高患者甚至是整个家庭的生活质量。

跨理论模型训练的优势在于分阶段转变患者行为方式，本研究样本量较少，研究周期不长，还缺少延续性研究，下一步将扩大样本量并追踪延续性康复的效果。