乡村振兴背景下个案管理模式在重庆山区艾滋病患者健康管理中的初步探索*

黄巧莉，陈春辉，冯孝清，何文婷

(重庆市巫山县人民医院，重庆 404700)

中共中央国务院在2018年印发的《乡村振兴战略规划(2018-2022年)》中明确指出，要全力推进健康乡村建设，为广大人民群众提供基础性、全方位、周期性的健康管理服务，加强慢性病、地方病综合防控，大力推进农村地区精神卫生、职业病和重大传染病防治[1]。艾滋病是一种需要患者长期治疗的慢性疾病，也是国家需要防控的重大传染疾病[2-3]。在乡村振兴背景下的农村地区，尤其是山区的艾滋病患者健康管理问题已成为亟须解决的重点问题，基于此，本研究将个案管理模式用于重庆山区艾滋病患者的健康管理中，初步探索了该管理模式对患者心理弹性、自我赋能、治疗依从性、生活质量等方面的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年5月至2021年2月该院收治的重庆山区艾滋病者180例作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组90例。研究组患者中男64例，女26例；平均年龄(26.52±4.70)岁；文化程度：初中及以下68例，高中及中专16例，大专及以上6例；家庭月收入：<2 000元71例，2 000～4 000元14例，>4 000元5例。对照组患者中男67例，女23例；平均年龄(27.03±4.85)岁；文化程度：初中及以下70例，高中及中专15例，大专及以上5例；家庭月收入：<2 000元70例，2 000～4 000元16例，>4 000元4例。2组患者性别、年龄、文化程度、家庭月收入等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入标准 (1)符合2008版《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》[4]中人类免疫缺陷病毒(HIV)/获得性免疫缺陷综合征诊断标准；(2)年龄大于或等于18岁，意识清晰、表达沟通正常、无认知障碍；(3)临床资料完整，自愿、配合参与本研究，并签署知情同意书。

1.1.3排除标准 (1)合并严重心理及精神疾病；(2)表达沟通及认知障碍；(3)有吸毒史，不配合健康管理。

1.2方法

1.2.1管理方法

1.2.1.1对照组 给予常规健康管理，具体方法：(1)常规护理，建立患者健康档案，提供宣教指导，即用药注意事项、日常生活护理、心理健康疏导等；(2)定期随访，在患者抗病毒治疗后定期通过电话或门诊的形式进行随访，主要向患者说明最近一次的检查结果，询问其近期身体状况及用药情况等，并根据患者实际情况确定随访时间。

1.2.1.2研究组 在常规健康管理基础上采用个案管理模式，具体方法：(1)个案评估，选择合适的个案管理人员，要求护士在艾滋病防治领域有丰富工作经验，且有较好心理疏导、系统评估、交流沟通能力，能够对患者情况进行准确评估。(2)个案管理计划，完善 HIV/获得性免疫缺陷综合征患者个案管理手册随访日志，并结合个案管理要求和患者需求为患者制定个人健康管理手册，包括抗病毒治疗方法、注意事项、不良反应症状等，制定服药日志单，叮嘱患者按要求记录服药情况等。(3)个案实施，定期评估患者健康管理计划的实施情况，及时对患者进行心理疏导和调适，重点进行艾滋病抗逆转录病毒治疗(ART)的治疗依从性培养，向患者讲述ART的重要性，辅助患者制定服药计划，指导其实施，最大限度地给患者选取服用方便的药物组合，为患者提供更合理化的服务。(4)个案管理成效，根据随访结果评估患者的改善情况，根据实际情况调整健康管理方案。另外，为进一步提高健康管理成效可多举措加强患者健康管理水平，如定期举行艾滋病相关知识讲座，通过微信群、QQ群、微信公众号推送等新媒体方式提醒监督患者遵医嘱用药、加强个人防护；开展交流会及减压活动，帮助患者及家庭缓解压力，加强心理抵御和建设能力，使患者能够顺利度过应激、逐步接受现实、回归生活3个阶段[5]。

1.2.2观察指标

1.2.2.1心理弹性 采用康纳·戴维森弹性量表(CD-RISC)评价2组患者干预前后心理弹性，包括坚韧性、力量性、乐观性3个维度，共25个条目，使用Likert 5级方法评分，得分为0～4分，分数越高表示心理弹性水平越高。

1.2.2.2自我赋能 采用慢性病赋能量表(LTCES)[6]评价2组患者干预前后自我赋能，包含自我管理、自我认知、赋能他人、参与决策、知识获取与理解5个维度，共51个条目，使用Likert 5级方法评分，得分为0～4分，分数越高表示赋能越好。

1.2.2.3治疗依从性 采用艾滋病抗逆转录病毒药物临床研究社区项目自我问卷(CPCRA)[7]评价2组患者干预6个月后治疗依从性，采用1周回忆法对患者抗病毒药物、药片负担，不良反应饮食限制等内容进行询问，每项依从程度得分均为1～5分，分数越高表示依从性越好，≥25分为依从性良好。

1.2.2.4生活质量 采用MOS-HIV量表[8]评价2组患者干预前后生活质量，包括健康感知、心理健康、社会功能、生活状况等10个维度，每个维度评分累加为原始分，再采用标准公式计算转换各维度得分，转换后各维度得分为0～100分，分数越高表示生活质量越好。

2 结 果

2.12组患者干预前后CD-RISC得分比较 2组患者干预前CD-RISC总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组患者干预后CD-RISC总分及各维度得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者干预前后CD-RISC得分比较分)

2.22组患者干预前后LTCES得分比较 2组患者干预前LTCES总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组患者干预后LTCES总分，以及自我管理、自我认知、知识获取与理解3个维度得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后LTCES得分比较分)

2.32组患者干预6个月后治疗依从性比较 研究组干预6个月后依从性良好率[80.00%(72/90)]明显高于对照组[64.44%(58/90)]，差异有统计学意义(χ2=5.428，P=0.020)。

2.42组患者干预前后MOS-HIV得分比较 2组患者干预前MOS-HIV总分及各维度得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组干预后 MOS-HIV总分，以及健康感知、心理健康、社会功能、健康压力、生活状况5个维度得分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后MOS-HIV得分比较分)

3 讨 论

健康乡村建设是乡村振兴的重要一环，重大传染疾病防治工作的质量好坏直接影响乡村振兴的实施效果。在城镇地区疾病防控、个人健康管理等公共卫生需求基本可得到满足，但在农村地区公共卫生管理水平相对滞后，健康管理服务体系不健全，尤其是艾滋病、肺结核等重大传染疾病的防治效果不佳。艾滋病不但会缩短患者寿命，降低其劳动力水平，增加患者家庭经济负担，还会引发一系列社会问题，如加重医疗负担及社会支持等[9-10]。为切实改善艾滋病毒感染问题，2003年中国国家艾滋病/性病控制和预防中心推出了国家免费ART计划，使中国HIV感染者中ART覆盖率大幅提高，但在农村地区可获得的免费抗逆转录病毒药物数量非常有限，HIV相关总死亡率明显高于城市地区[11]。

本研究从乡村艾滋病健康管理角度出发初步探索了个案管理模式在艾滋病患者健康管理中的应用效果，旨在为推广应用提供参考。个案管理是一种全方位、协作性的健康管理模式，以尊重个体差异为基础，以提高健康管理水平为目的，人性化、科学化为患者提供所需的临床和支持性健康服务[12]。个案管理通过对个案的评估结果，制订针对性的管理方案，指导协助患者进行自我管理，定期评价健康管理成效，从而满足患者健康管理需求，降低患者治疗成本和费用[13-14]。

本研究结果显示，采用个案管理模式进行健康管理的患者干预6个月后治疗依从良好率，以及CD-RISC、LTCES、MOS-HIV得分均明显高于常规健康管理患者，表明患者心理弹性、自我赋能、治疗依从性、生活质量均有一定程度改善。影响艾滋病患者健康状况的因素较多，一是服药依从性，药物治疗是目前艾滋病治疗的主要治疗手段之一，遵医嘱服药能够维持病情稳定；二是家庭社会因素，家庭和社会人员可能因对疾病认知不足而对患者产生责备、偏见、歧视等情绪，对患者造成巨大的心理压力，从而使病情恶化[15-16]。采用个案管理模式能最大限度地提高艾滋病患者依从性、可及性和有效性，还可提高健康管理的针对性和连续性，从而提高健康管理水平，改善患者心理、生理状况，提高其生活质量[17-18]。

综上所述，在乡村振兴背景下采用个案管理模式对重庆山区艾滋病患者进行健康管理，能明显增强患者心理弹性及自我赋能水平，提高治疗依从性，改善其生活质量。但本研究样本较少，尚有待于扩大样本进一步探讨其应用效果。