基于多重耐药菌病例的案例教学法在医院感染培训中的应用

许 欢

(南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院重症医学科，江苏 南京 210006)

医院感染尤其是多重耐药菌(MDRO)导致的医院感染不仅威胁患者的生命健康，而且影响医疗质量、增加医疗费用，带来巨大的社会经济负担。由于ICU内医院感染的发病率显著高于普通病房[1]，因而对于医院感染的控制是评价重症医学科医疗安全及质量的重要指标。

ICU内医院感染发生与传播的影响因素较多，包括抗菌药物使用、消毒与隔离、手卫生依从性及环境卫生学等，而手卫生是重要的传播途径[2-3]。因此，医院感染的控制需要全体医务人员的自觉参与，并熟练掌握医院感染的相关知识。而参加规范化培训的住院医师并未系统接受医院感染管理相关课程，缺乏相应的基础理论和技能。有研究报道，由于新上岗的医务人员缺乏医院感染管理的知识技能，尚未形成规范的操作习惯，极易造成医院感染的发生[4]。为了有效预防和控制ICU内医院感染的发生，我们采用了基于MDRO病例的案例教学方法，针对在本院ICU内轮转的住院医师规范化培训学员进行医院感染知识的培训，并进一步探讨其教学效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2020年6月在本院重症医学科轮转、参加住院医师规范化培训的学员作为研究对象，轮转时间不少于1个月。采用单纯随机方法分为试验组和对照组，即单数月份入科的学员纳入试验组，双数月份入科的学员纳入对照组。本研究共纳入82名学员，其中试验组40人，对照组42人。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组采用传统的讲授法，以《医疗机构医务人员三基训练指南-医院感染管理》[5]为基础教材，由科室教学秘书统一集中授课，包括理论教学和实践技能演示。主要教学内容包括：医院感染的相关概念、医院感染的诊断及分类、标准预防原则、手卫生、隔离措施、抗菌药物的合理使用、医疗废弃物处置等。临床带教工作由高年资主治以上级别医师实施一对一带教。

1.2.2试验组 采用基于MDRO病例的案例教学法，教学前由教学秘书选取合适的病例(一般为当月在院患者)，整理相关病历资料分发给学员，引导学员自行查阅相关资料和文献。然后由教学秘书以“病例讨论会”的形式组织集体讨论，针对个体患者的诊断、治疗及预后，从理论知识、临床经验、文献指南等不同角度进行分析，指导学员理解医院感染管理的相关知识。最后由教学秘书进行“教学查房”，在床旁进行消毒隔离、手卫生、使用个人防护物品、医疗废弃物处置等相关实践技能的演示。临床带教工作仍由高年资主治以上级别医师实施一对一带教。

1.2.3评价指标 比较2组学员出科考核中医院感染相关知识的掌握程度及考核分值。出科理论及实践技能考试中设置专门的医院感染相关试题，由科室教学小组统一对2组学生进行考核。其中理论考试中对应医院感染相关知识的选择题15题(分值30分)、问答题1题(分值10分)，实践技能考试中包括无菌术、穿脱隔离衣、七步洗手法(随机抽取1项)进行考核(分值10分)。同时在日常临床工作期间，由医院感染暗访人员记录每位规范化培训学员手卫生、医疗废弃物处置执行的情况(每周1次)，并比较2组学员在手卫生执行率、洗手正确率、医疗废弃物处置正确率方面的差异。同时对各位学员发放教学评价调查问卷，包括5个方面的评价内容：理论知识讲解、实践技能演示、临床思维培训、激发学习兴趣、整体教学效果。评价等级包括：非常满意(5分)、满意(4分)、一般(3分)、不满意(2分)、非常不满意(1分)。

2 结 果

2.12组学员出科考核成绩比较 试验组学员在理论成绩、技能成绩、手卫生执行率、洗手正确率、废弃物处置正确率等项目的考核成绩上均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组学员出科考核成绩比较

2.22组学员教学满意度评价结果 2组学员对理论知识讲解的教学满意度评价结果一致，而试验组学员在实践技能演示、临床思维培训、激发学习兴趣、整体教学效果4个方面的教学满意度评价均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组学员教学满意度比较分)

3 讨 论

案例教学法(CBL)是指教师根据教学目标和要求，选取适当案例，组织学生围绕该案例查阅相关资料，并通过对案例的调查、思考、分析和讨论训练其分析问题和解决问题的思维，从而提高其解决问题的能力。近年来，国内一些医学院校开始尝试应用CBL教学模式，已有研究将CBL教学法应用于本科实习医师医院感染培训的带教，并取得良好效果[4]。

而对于ICU病房内住院医师规范化培训来说，理论教学应该以目标为导向，根据学习者的水平进行调整。ICU课程应优化认知负荷，帮助受训者更好地应对临床情况[6]。我国学者进一步指出，目前针对ICU内的规范化培训存在以下问题：参培学院重视程度不够、培训管理不够严格、培训时间不合理、缺乏激励机制、带教教师积极性不够、缺乏系统的人文医学培训等[7]。而利用CBL教学模式在重症医学科住院医师规范化培训中更有利于提高对基础知识的理解能力，抓住临床重症疾病诊疗的关键点，加深对相关临床理论的理解，并促进个人解决危重患者临床问题的能力[8]。

有研究者分析了关于医院感染相关知识的培训对控制医院感染的作用，结果显示针对不同人群具有不同的培训效果[9]。国内相关研究指出，重症医学科医务人员对于手卫生的认知度和依从性与专业培训的结果密切相关[10-11]。但中国医院感染培训研究的发展与全国医院感染管理工作的发展密切相关，而对非专职人员的培训体系尚需完善，对专职人员培训体系及效果评价的研究尚需加强[12]。因此，本研究采用CBL教学法对ICU内轮转的住院医师规范化培训学员进行医院感染知识的培训，并评价其教学效果。

研究结果表明，试验组学员的理论考试与实践技能考试成绩均明显高于对照组，体现出CBL教学法与传统教学方法相比具有明显优势。CBL教学法通过实际MDRO病例的研究、讨论，向受训学员形象地展示了医院感染防控措施的必要性，深化了学员对医院感染相关知识细节的理解和记忆。同时，通过教学查房的形式对具体临床问题进行分析，有效提高了受训学员分析问题和解决问题的临床思维，进一步加深其对理论知识的理解。此外，在床旁进行医院感染相关实践技能的演示能够有效提高学员对医院感染的监控意识，并掌握相关的实践技能。因此，试验组学员在手卫生执行率、洗手正确率、医疗废弃物处置正确率等指标方面也显著优于对照组学员。

针对不同教学模式下教学满意度的研究结果显示，试验组和对照组学员对理论知识讲解的教学满意度评价结果一致，而基于MDRO病例的案例教学法在实践技能演示、临床思维培训、激发学习兴趣、整体教学效果4个方面获得的教学满意度评价明显高于传统讲授法。由此可见，参加住院医师规范化培训的学员在医院感染相关知识的实践技能锻炼和临床思维训练方面存在明显的学习需求。而基于MDRO病例的案例教学法可以锻炼学员的自主学习能力、资料查阅能力、基于个案的实践能力，同时激发学员的学习兴趣和课堂积极性，取得良好的整体教学效果。

综上所述，应用基于MDRO病例的案例教学法对住院医师规范化培训学员进行医院感染知识的培训，能够有效提高教学质量，提升整体教学满意度，是适应重症医学科医院感染教学要求的有效方法，值得在临床科室教学中大力推广。