病例讨论比赛在临床医学本科生内科学实践教学方法中的应用*

付冰冰，杜雯文，张 雪，张智勇,2△

(1.佳木斯大学附属第一医院毕教部，黑龙江 佳木斯 154002；2.南京医科大学附属无锡人民医院健康管理中心，江苏 无锡 214023)

临床医学本科五年级学生在实习轮转过程中，按照既定轮转计划在相应科室学习，以器官系统为单位，对相关科室常见疾病有了初步的了解，此过程内容多、时间有限、信息量大，不能一一对各种疾病进行深入学习，掌握和运用不深入，由于各学科间联系不紧密，所以在学完多个专科知识后，应进行总结回顾，但通过作者的教学实践证明，传统的应试及复习策略虽然能够对前段时间所学的知识进行系统的回顾，但在激发学习兴趣和主动性方面收效甚微，不利于锻炼临床思维能力。因此，教师组织学生将症状融会贯通，基于临床症状及实际检查结果对病例进行分析讨论非常有必要。

1 资料与方法

1.1一般资料 将佳木斯大学2017级临床医学生36名随机分为2组,其中对照组18名，采用常规临床实习的教学方法，观察组18名,在常规临床实习基础上每月采用病例讨论比赛形式的教学方法。2组学生均为临床医学专业五年级学生，年级、年龄、性别和专业课基础情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1分组方法 对照组18名学生采用常规临床实习的教学方法，按轮转计划逐个科室轮转进行规定病种学习，月末进行出科理论及技能考试。

1.2.2比赛具体实施方案 观察组学生在常规临床实习基础上每月采用病例讨论比赛形式的教学方法。竞赛时间避免与临床实习冲突，参与人数不宜过多，有利于充分组织学生发言。参赛的学生随机分为3个小组，每组6人，每组选定1名有教学经验的科室秘书作为指导教师。每个讨论环节每组推选1名发言人，代表小组成员答题，每个环节的发言人不能重复。首先由主持人宣读病例讨论比赛的评委、比赛规则。选手对疾病需进行的辅助检查、可能的诊断进行辩论，为了避免提示，每个题目在规定的时间内经小组讨论后确定最终答案，写在答题纸上，不设个人题目。辩论中所述的检查方法及诊断重复扣分，反对成功加分。竞赛最后设置奖励环节，竞赛结束后，由学生对本次讨论中存在的疑惑进行提问，教师解答。

1.2.3教学效果评定 比赛前和经过1年比赛实践后分别对2组学生进行理论知识测评，理论考试模拟毕业考试方式进行，均为客观题，闭卷形式。测评分数大于或等于85分为优秀，70～84分为良好，60～69分为及格，低于60分为不及格。优秀率=优秀人数/总人数×100%，其他同理。采用自设问卷对观察组学生参与病例比赛后情况进行调查，包括学习兴趣提高、记忆效果增强、思维能力培养、语言表达能力提高、专业知识水平提高5个方面，评价标准为非常同意、同意和不同意，发放18份问卷，回收18份，回收率100%。

2 结 果

2.12组学生比赛前后理论成绩比较 2组学生培训前考核成绩比较，差异均无统计学差异(P>0.05)。观察组学生培训后理论成绩明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2观察组学生赛后情况调查 观察组学生赛后自我评价较好，见表2。

表2 观察组学生赛后情况调查

3 讨 论

新冠肺炎疫情仍在全球流行，疫情防控进一步常态化，如何抓住机遇，在危机中育先机，于变局中开新局，是医学教育要思考和破解的问题[1-2]。传统的医学教育普遍存在基础医学与临床医学脱轨的现象，迫切需要整体性、系统性、协调性地推进医学教育创新发展。当下，临床医学人才需要具备多元化能力以提高岗位胜任力，临床医学人才培养被赋予了新任务[3]。改革和探索是提高实践教学质量的必由之路，如何提高教学水平和学生学习兴趣是临床教学中的关键环节。内科学知识繁多、抽象,各个系统联系紧密,与多学科相互交叉,单纯的教学模式效果欠佳,教学中灵活应用多种教学模式能够提高学生的积极性、学习能力、团队意识和临床思维能力，临床病例讨论是培养青年医生临床思维决策的有效教学方法，与常规教学查房及讲课不同，对学生的知识贮备、临床思维能力、理论实践结合能力的要求更高[4-5]。

正确的临床思维是医疗行为的关键之处，对疾病的诊疗方案起决定性作用，临床思维训练是临床医学教育的必修课，包括如何收集病史总结病例信息、进行何种辅助检查、如何形成假设诊断及进行鉴别诊断、如何分析和判断结果、开展何种方式的治疗等[6-7]。为全面系统地培养临床医学生的临床思维，需要在其实习期间通过疑难病例讨论等方式进行学习、讨论和反思，培养系统的临床思维和整体的辩证思维能力[8-9]。

开展病例讨论比赛相当于以CBL为基础，需要教师根据教学要求有针对性地提出问题和病例，引导学生在解决问题和模拟临床案例诊治过程中主动探索思考，突出了学生的实践性和主体性[10-11]。在制定比赛题目时，着重测试学生综合分析能力。由教师根据本科实践教学大纲的要求选取一个值得讨论的常见症状，设置问题要兼顾到学生对内科常见病基础理论知识的掌握和分析、解决问题的能力的测试。应把握2个原则：第一，以病例分析为主，提高对内科常见病典型病例的辨识能力，培养学生的综合分析问题的能力。第二，题目难度不宜太大，以免影响学生的积极性和比赛气氛，设计题目逐层剥茧，具有讨论价值[12]。

但实施过程中也存在一些问题，总结如下：第一，学生缺乏临床经验、信心不足或教师启发不够；第二，教师教学能力参差不齐，高年资医生因为临床工作繁忙无暇顾及，部分参与教师对教学理念和教学方法不熟悉，影响病例讨论比赛的实施效果；第三，每次病例讨论比赛之后缺乏反馈及教学评价，未来病例讨论比赛前组织教师进行病例准备及问题设计讨论，比赛之后进行及时总结反馈，以期达到更好的成效[13]。总体来说，通过比赛，学生进行分析、思考和讨论，使其临床思维能力得到锻炼和提高。从病例讨论比赛的紧张气氛和学生的参与热情可以看出，这种教学方法相比单一的参与临床工作、参加实习小讲座、教学查房等方式，能够更好地激发学生参与的主动性[14]。

将病例讨论比赛应用于临床医学本科生实践教学中，是为了充分调动学生学习的主动性和积极性，不失为将临床和实践结合的新方式。虽然这种尝试难免存在试题难易程度不均或命题偶有不当现象，但毕竟在一定程度上促进了学科交叉和临床思维的提高，更为大家搭建了轻松快乐的学习交流平台[15]。内科实习教学中定期组织病例讨论比赛，经过1年的实践，值得推广。今后我们将在教学中不断改进和完善教学方法，利用情景模拟教学法、问题为基础的教学方法等，使内科学本科实践教学手段更灵活，从而培养更优秀的医师，实现教学和临床实践结合的医学教育的趋势和最终目标。