临床药师干预临床178条不合理用药医嘱分析*

周红英，刘向蕊

(重庆三峡医药高等专科学校附属医院药学部，重庆 404000)

临床药师按《医疗机构药学服务规范》的要求选择专业对口的临床科室常规性地开展与医师、护士医疗团队的联合查房，其中一个很重要的内容是从药物的安全性和有效性方面对治疗方案进行用药合理性分析，记录和干预不合理医嘱[1]。本已经对本院临床药师干预的178条不合理住院医嘱进行了回顾性分析,以了解本院不合理用药存在的主要问题和临床药师的干预作用，为进一步促进医院合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2021年上半年本院临床药师干预的不合理住院医嘱178条作为研究对象。

1.2方法 统计分析不合理用药干预记录本上的被干预科室、不合理用药类型、药品类别和品名、临床药师建议及临床医师采纳情况等。

1.3统计学处理 应用Excel 2003软件录入数据，计数资料以率或构成比表示，采用描述性统计分析。

2 结 果

2.1干预意见采纳情况 178条不合理用药医嘱干预记录中临床医师采纳临床药师建议接受干预165条(92.70%)。

2.2被干预科室分布 178条不合理用药医嘱被干预科室排名前10位者分别为消化内分泌科、呼吸与危重症科、心血管内科、神经内科、急诊病区、肿瘤科、泌尿外科、重症监护病房、皮肤科和中医综合科。不合理用药主要集中在内科、急诊病区和泌尿外科。见表1。

表1 被干预科室分布

2.3被干预不合理用药类型分布 178条不合理医嘱中不合理用药类型主要为用法/用量不合理、无指征或超适应证用药、药物选择不适宜、药物相互作用和溶媒选择不适宜。见表2。

表2 被干预不合理用药类型分布

2.4被干预药品类别及品名分布 178条不合理医嘱中被干预药品类别排前5位者为抗菌药物、中成药、辅助治疗药物、消化系统药物、呼吸系统药物。见表3。被干预药品品名排前10位者为注射用哌拉西林他唑巴坦、血必净注射液、左氧氟沙星注射液、康艾注射液、参麦注射液、注射用奥美拉唑、地塞米松磷酸钠注射液、注射用多种维生素(12种)、注射用胸腺五肽和阿托伐他汀。见表4。

表3 被干预药品类别分布

表4 被干预药品品名分布

3 讨 论

3.1用法/用量不合理 一些高年资医师习惯性地给予左氧氟沙星注射液0.2 g静脉滴注、每天2次治疗。左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，抗菌作用随血药浓度增加而增强，使用基本原则是在安全剂量范围内提高单次使用剂量，减少用药次数[2]。一般将一天的药量集中使用，适当延长给药时间间隔，提高血药峰浓度，保证药物在体内发挥最大药效。左氧氟沙星用法/用量已于2012年修改为 250～750 mg，每天1次[3]。结合本院左氧氟沙星注射液规格(每支0.2 g)，临床药师建议给予0.4 g或0.6 g、每天1次给药方案。

3.2无指征或超适应证用药 手术患者使用质子泵抑制剂(PPIs)预防应激性黏膜损伤，这是外科使用PPIs的主要原因，也是外科不合理用药的重灾区[4]。《质子泵抑制剂临床应用指导原则》[5]指出，PPIs预防危重症患者应激性溃疡，仅适用于高危人群。在外科存在较多的无指征预防性使用PPIs的病例，如大隐静脉高位结扎术、甲状腺包块切除术、腹股沟疝修补术等不存在应激性溃疡风险因素的手术无须预防使用PPIs。1例行甲状腺包块切除术患者术前使用注射用奥美拉唑(20 mg、静脉滴注、每天1次)，该患者为35岁青壮年，手术为非复杂性大手术，该患者无术后应激性溃疡的高危因素，无需预防使用注射用奥美拉唑。又如前列腺恶性肿瘤患者使用康艾注射液40 mL、静脉滴注、每天1次。康艾注射液适应证为原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等，目前，缺乏康艾注射液治疗前列腺恶性肿瘤的循证医学证据，前列腺恶性肿瘤患者使用康艾注射液属超适应证用药。

3.3药物选择不适宜 主要表现为抗菌药物品种选择不当，干预次数最多者为注射用哌拉西林/他唑巴坦含酶抑制剂，其适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌和铜绿假单胞菌所致的严重感染[6]。1例32岁社区获得性肺炎患者既往身体健康，无基础疾病，入院后经验性给予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g、静脉滴注、每8小时1次抗感染治疗，痰培养和药敏试验结果回报为青霉素敏感肺炎链球菌。无基础疾病的青壮年患者社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等[7]，初始经验性治疗宜选择阿莫西林、第1代或第2代头孢菌素、呼吸喹诺酮类等，该患者选用哌拉西林/他唑巴坦起点过高。

3.4药物相互作用 干预的药物相互作用主要是影响药物的代谢，如伏立康唑与阿托伐他汀合用。阿托伐他汀主要经细胞色素P4503A4酶(CYP3A4)代谢，而伏立康唑为 CYP3A4的强抑制剂，会导致阿托伐他汀代谢减缓，产生蓄积中毒[8]。临床药师建议与伏立康唑同时使用，优先选用相互作用程度较低的氟伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀。类似的相互作用也见于奥美拉唑和华法林。1例老年患者因冠心病、陈旧下后壁心梗使用华法林 0.75 mg/d抗凝，国际标准化比值稳定，无出血发生，近期因胃溃疡入住消化科治疗，使用奥美拉唑3 d 后患者出现血便，国际标准化比值为8.5，凝血酶原时间140.6 s。奥美拉唑通过作用于CYP450酶系而影响华法林的清除[9]，导致患者发生出血，临床药师建议停用华法林，肌内注射维生素K1，将奥美拉唑更换为泮托拉唑，待患者病情稳定后重新评估华林使用方案。

3.5溶媒选择不适宜 常见的问题是丙氨酰谷氨酰胺选择5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液作为溶媒。有研究表明，丙氨酰谷胺酰胺注射液与5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液配伍后在24 h内稳定[10]。从药物配伍上看不存在安全性问题，但溶媒选择直接影响药效，只有选用氨基酸作溶媒时才能利用溶媒中的氨基酸改善氮平衡和蛋白质代谢，补充的丙氨酰谷氨酰胺才能发挥期望的营养和治疗作用[11]。如选择不符合说明书规定的溶媒，补充的谷氨酰胺会按照非预期代谢途径而大量损失，满足不了患者的能量需求。

综上所述，临床药师深入病房参与查房对发现的不合理用药问题及时进行干预，保障患者用药安全和有效是临床药师的重要工作内容之一[12]。临床医师对用药指征、同类药品的选择、配伍禁忌及药物相互作用等方面的知识不熟悉，临床药师可发挥自身专业优势，干预和指导临床用药。实践证明与医护一同参与查房，一方面能更好地了解患者疾病状态和用药情况，从而提供最合理、最恰当的用药建议，提高药学服务质量；另一方面与临床医师面对面沟通是用药干预最有效的方式，将存在的用药问题及解决方案进行深入的沟通与交流，只要理由充分，临床医师基本能接受临床药师的干预意见，及时修改医嘱。也有临床医师未能及时回应，有必要对临床科室集中进行用药问题反馈和合理用药培训，培养和提高临床医师的合理用药意识，以进一步促进医院合理用药水平的提高。