加速康复外科理念围手术期营养评估量表应用于老年股骨粗隆间骨折患者的研究＊

张玲 陆林玲 彭小明

股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折之一。随着人口老龄化的加剧，本病的发病率将进一步上升，致残率和死亡率将受到严重影响[1]。老年患者由于器官功能衰退，加上高血压、糖尿病等内科疾病，这些因素都可能增加围手术期的营养风险，老年股骨粗隆间骨折患者大部分术前存在营养风险，而手术作为二次应激，增加了患者的营养需求[2]。通过建立新型的、有针对性的、个性化的营养风险筛查评价量表，并将其应用于围手术期的营养管理和加速康复外科理念概念下的老年股骨粗隆间骨折患者的术前营养风险筛查，可以发现有营养风险的患者，这些患者可以从术前营养干预中获益，提高患者对手术的耐受性，减少术后并发症的发生，提高治疗效果，显著提高学科的社会效益和经济效益[3]。本研究选取2019年9月-2021年3月在粤北人民医院创伤骨科就诊的150例老年股骨粗隆间骨折围手术期患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年9月-2021年3月在本院创伤骨科行加速康复外科理念下老年股骨粗隆间骨折围手术期患者150例。纳入标准：（1）符合股骨粗隆间骨折的诊断标准，经临床结合影像学确诊；（2）年龄≥65岁，意识清晰，能回答问题和完成相关测量；（3）均接受基于加速康复外科理念的围手术期护理，以及防旋股骨近端髓内钉内固定手术治疗。至少6个月的随访。排除标准：（1）未接受基于加速康复外科理念的围手术期护理干预；（2）合并严重精神类疾病，或其他原因导致患者拒绝或者不配合问卷调查；（3）严重的中枢神经或心血管器质性疾病。150例患者中，男69例，女81例，年龄65～88岁，平均（72.8±10.7）岁。截至术后第6个月，将发生并发症，甚至死亡的患者纳入预后不良组，其余患者纳入预后良好组。患者自愿或其家属愿意参加本研究。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

患者入组时，分别采用自制量表和文献[4]营养风险筛查评分简表（nutrition risk screening，NRS 2002）、围手术期营养筛查工具（perioperative nutrition screen，PONS）对老年股骨粗隆间骨折患者进行围手术期营养评估。并使用ROC曲线分析三种量表评估患者预后的价值。

成立问卷调查自制小组，通过大量查阅文献，咨询专家等方法，根据文献[4]适合老年股骨粗隆间骨折患者围手术期营养评价指标制定营养风险评估量表。包括人体测量学体质指数：体重指数（body mass index，BMI）、肱三头肌皮褶厚度（用拇指和食指捏起皮肤，再用尺子量双折皮肤的厚度）、骨密度T值水平；实验室指标：血清白蛋白、血红蛋白（抽取空腹静脉血，使用ADVIA®2120i血液分析仪进行检测）；体重变化：1个月内体重下降比例；能量摄入变化：最近1周能量摄入下降50%、既往2周内有无食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄入减少、既往2周内有无精神心理疾病或急性疾病，见表1。该表信度86.5%，效度83.4%，具有较好的可信度。其中，自制量表总分共计27分。分值≤20分，提示营养状况良好；分值＞20分提示存在营养风险，需进行营养干预。

表1 老年股骨粗隆间骨折患者围手术期营养评估量表

PONS筛查指标包括 a、b、c、d 4个项目，每项计1分。a为BMI指标：65岁及以下人群BMI＜18.5 kg/m2，65 岁以上人群 BMI＜20.0 kg/m2；b为近期体重改变：近6个月内体重下降＞10%；c为近期饮食摄入：近1周进食量下降＞50%；d为术前血清Alb水平：Alb＜30 g/L。总分≥1分，则认为存在营养风险，否则提示营养状况良好。

NRS 2002量表最高分为7分，总评分≥3分判为存在营养风险 ，＜3分判为暂时不存在营养风险。

1.3 统计学处理

使用SPSS 21.0软件包对本研究数据进行整理和分析。计数资料和计量资料分别使用率（%）和（±s）表示，进行χ2检验与t检验。预测敏感度、特异度根据ROC曲线绘制得出，约登指数=敏感度+特异度-1，阴性似然比=（1-敏感度）/特异度，阳性似然比=敏感度/（1-特异度）。以α=0.05为检验标准。

2 结果

2.1 两组基本情况比较

截至术后第6个月，共有18例患者发生不同程度并发症，其中以低白蛋白血症的比例最高，占8.67%（13/150）。此外，还有坠积性肺炎3例，尿路感染2例。无死亡病例。将上述18例发生并发症的患者纳入预后不良组，余132例未发生并发症的患者纳入预后良好组。预后不良组中，年龄65～88岁；预后良好组年龄65～85岁。两组性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但预后不良组平均年龄高于预后良好组（P＜0.05），见表2。

表2 两组基本情况比较

2.2 三种营养评估量表预测预后价值

以量表测评分值作为自变量，患者预后结局作为因变量，绘制ROC曲线，结果发现，自制量表的约登指数高于NRS 2002量表和PONS量表，见表3、图1、图2、图3。

表3 三种营养评估量表预测预后价值

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折之一。90%的股骨粗隆间骨折病例发生在65岁以上老年人群中，而70岁以上的发病率更是迅速增加[4]。随着人口老龄化的加剧，本病的发病率将进一步上升，致残率和死亡率将受到严重影响。为了更好地治疗这类患者，加速康复外科理念被应用于这类患者的临床干预中[5]。在实际应用中发现，该概念显示出较高的安全性和明显的效果。它可以有效缓解此类患者的应激反应，促进术后康复，并显著降低并发症的发生率[6]。围手术期的营养管理是加速康复外科理念中的重要内容之一[7]。老年患者由于器官功能衰退，加上高血压、糖尿病等内科疾病，这些因素都可能增加围手术期的营养风险，老年股骨粗隆间骨折患者的营养缺乏，导致大部分患者术前存在营养风险，而手术作为二次应激，增加了患者的营养需求[8]。

通过建立新型的、有针对性的、个性化的营养风险筛查评价量表，并将其应用于围手术期的营养管理和加速康复外科理念概念下的老年股骨粗隆间骨折患者的术前营养风险筛查，可以发现有营养风险的患者，这些患者可以从术前营养干预中获益，提高患者对手术的耐受性，减少术后并发症的发生[9]；缩短术后住院时间，加快患者的康复速度[10]，促进医患之间的和谐关系，具有明显的社会效益[11]。该技术的临床应用可以进一步增进学科与患者之间的关系，提高治疗效果，显著提高学科的社会效益和经济效益[12]。

在本研究中，笔者参照国际上通用的NRS 2002和PONS量表，整合了人体测量、实验室检查和自评项目，并融入了骨质疏松症的特色诊断标准，更适合于老年股骨转子间骨折患者营养状况的临床筛选。实现了对潜在营养风险的快速识别和评估，以便及时采取营养干预等措施，有利于围手术期患者的快速康复，提高其临床疗效，减少感染性并发症的发生和死亡。并采取必要的质量控制措施，由本院营养科培训的专业护士采集老年股骨粗隆间骨折患者的数据。每次使用测量工具前，应由专业人员对其进行校正。每次测量应进行三次，并取其平均值。问卷应在规定时间内由质控人员发放和回收。结果显示，150例研究对象中，共有18例患者发生不同程度并发症，其中以低白蛋白血症的比例最高，而低白蛋白血症与患者营养不良的相关性已得到国内外专家学者的广泛认同[13]，因此，该结果提示老年股骨粗隆间骨折患者的营养不良风险不容忽视[14]。进一步的三种评估量表评价结果显示，自制量表对患者预后评估的约登指数要高于NRS 2002和PONS量表，提示自制量表对于这类患者的整体营养状况早期评价具有较好的效能[15]。

综上所述，基于加速康复外科理念下自制围手术期营养评估量表应用于老年股骨粗隆间骨折患者，由于纳入特征性的骨质疏松诊断标准，更适合临床上对老年股骨粗隆间骨折患者的营养状况筛查，实现了快速识别和评定潜在的营养风险，对这类患者的预后的评价效能高于传统NRS 2002、PONS等量表。