基于风险控制理念的整体护理对重症颅脑损伤术后昏迷患者DVT预防的效果

邹梦婷

下肢深静脉血栓（DVT）是好发于长期卧床群体的周围血管疾病，该病以肌肉丛静脉血栓为典型表现，病情严重者可能继发肺栓塞或静脉瓣膜功能不全，可危及生命安全[1]。对该病进行预防是临床诊疗重点。重症颅脑损伤由于伤及头部，多数患者术后常昏迷卧床，极易发生DVT[2-4]，故针对其开展有效干预有重要临床意义。神经外科乃德阳市人民医院重点科室，尤为重视患者术后安全防护及康复活动，制定了基于风险控制思维的整体护理，其应用于重症颅脑损伤术后昏迷患者取得良好效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取德阳市人民医院神经外科2020年11月-2021年5月收治的68例重症颅脑损伤术后昏迷患者，纳入标准：（1）临床症状、CT检查、MRI检查结果符合文献[5]《中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识（2017）》中重症颅脑损伤的诊断标准；（2）GCS评分 3～8分。排除标准：（1）合并脑疝；（2）合并精神障碍或智力障碍、肢体功能障碍；（3）合并重要器官器质性疾病或血液系统疾病、凝血功能障碍；（4）病例资料残缺。按随机数表法分为参照组和研究组，其中参照组34例，男22例，女12例；年龄平均（46.14±6.73）岁；GCS评分平均（5.18±0.44）分；手术方法：开颅血肿清除术17例，脑室引流术6例，钻孔引流术11例。研究组34例，男20例，女14例；年龄平均（45.78±6.55）岁；GCS评分平均（5.30±0.77）分；手术方法：开颅血肿清除术15例，脑室引流术5例，钻孔引流术14例，两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经德阳市人民医院医学伦理委员会及神经外科审批通过后实施。患者家属对研究方案及护理措施均签署了知情同意书且积极配合。

1.2 护理方法

参照组施行普通护理，处理昏迷，严格关注患者生命体征，做好紧急救治措施。每日做好病房环境清洁，调节温湿度、光线、通风，日常监测患者血压、心率、血气指标等体征，遵医用药、给予营养支持，做好鼻饲管、引流管、呼吸管道、导尿管等管道的固定，确认管道通畅；嘱咐患者家属间隔2 h为患者翻身，每天按摩2～3次头部与腿部，适当的抬高双下肢；患者苏醒后做好心理疏导与健康宣教，遵医嘱开展康复训练活动。

研究组由2名主治医师（指导员）、1名护士长（任组长）、5名护理人员等成立以风险控制为理念的整体护理小组，施行基于风险控制思维的整体护理，具体措施如下。

1.2.1 评估及基础控制 （1）个体评估：护理人员主动与患者家属交流，同时结合病历资料全面了解患者人口学特征、病史、血栓栓塞史、静脉曲张史等个人资料，做好基础预防措施。（2）DVT风险评估：采用Autar量表评估患者BMI、年龄、DVT风险、术后恢复风险、活动情况、合并高危症状等危险因素[6]，得分≤10分为发生DVT低风险，得分11～14分为发生DVT中等风险，得分≥15分为发生DVT明显风险。根据评估结果，若低风险则1周复评1次，明显风险者视其症状变化而灵活复评，本院主要间隔3 d评估一次。（3）基础控制：①观察，组织成员每日对患者进行风险观察，以双下肢周径及D-二聚体水平为观察指标，其中下肢周径差值≥1 cm或D-二聚体水平≥5 mg/L，则认为存在DVT发生可能，对患者进行整体护理；②体位管理，护理人员每隔2 h为患者调整体位，可根据受压情况调整为平卧位、侧卧位、平卧屈膝位；③穿刺部位护理，尽量避免于下肢静脉及同一静脉穿刺，日常观察穿刺部位是否有出血反应，且关注是否存在炎性征象，若发生静脉炎，需重新建立下肢静脉通道。

1.2.2 DVT风险控制分层护理 （1）低风险：①定期按摩。护理人员每日为患者进行按摩，从跟腱开始自下而上，左右交替挤压腓肠肌和比目鱼肌，施力1次停留10 s，10 min/次，早、中、晚各一次，于饭后1 h内进行；②肢体被动运动。护理人员以左右手分别固定患者前足及踝关节部位进行踝关节屈伸活动，按压脚掌，尽可能使脚尖朝向患者，维持最大按压程度10 s，随后放松，缓慢下压脚尖，于最大下压程度维持10 s后，放松并更换下肢进行被动运动，15次/组，3组/d，于上午9：00-10：00、下午 14：00-15：00、晚上20：00-21：00进行。（2）中等风险：在体位管理、按摩、肢体运动等基础上，为DVT征象明显者24 h持续穿弹力袜，弹力袜压力从踝部到小腿、大腿上部依次递减，压力分别为18、14、8 mmHg，观察皮肤颜色与温度变化，指导家属辨别恶性征象，若发现异常时立即呼叫。（3）针对DVT发生较为明显者（血液已表现为高凝状态），实施空气波压力仪治疗：护理人员首先亲身试用空气波压力仪，确认合适强度，随后于患者双下肢放置多腔气囊，使用空气波压力仪进行按摩，15 min/次，2次/d，治疗中密切关注患者体征。

1.2.3 促进苏醒，风险被动控制转主动 唤醒护理：指导家属轻柔的按摩患者太阳穴，并对手掌与脚掌等行揉搓、按压、抚触等刺激动作，5 min/次，2次/d（每日要求家属进行反馈），并嘱咐家属每日通过支持性、鼓励性的话语试图唤醒；每日上午10：00-10：30及下午15：00-15：30使用耳机为患者播放其喜欢的音乐或轻柔舒缓的乐曲，音量控制在40分贝，同时鼓励患者家属多加探视，分享日常趣事，进行亲情呼唤。而护理人员每次为患者进行按摩、医疗操作等活动时，也口头表达“翻身咯、开始咯、结束咯”等语句或是同时为患者家属讲解护理信息。

舒适护理：待患者苏醒后，持续进行运动锻炼，同时给予关爱与鼓励，介绍病情原理，提高个人认知能力以降低疾病恐惧感，分享成功治疗案例，帮助患者树立抗病信心；每日使用专用漱口液及无菌棉签清除呕吐物及分泌物，保证患者口腔清洁，患者苏醒后予以饮食指导，饮食以营养平衡、全面且易消化为原则，另外可多摄取香蕉等润肠食物，保证大便通畅。除此外，护理人员对患者家属进行强化宣教，叮嘱其切勿乱动患者肢体，避免错误操作，同时确保股静脉置管稳固，有异常及时通知医护人员。

1.3 观察指标及评价标准

（1）两组均护理10 d，统计两组术后3、7、10 d累积苏醒率。（2）采用GCS评分、ICU滞留时间、住院时间联合评估两组术后恢复情况，GCS评分包含睁眼反应（4分）、肢体运动（6分）、语言反应（5分）三个维度内容，量表总分15分，分值越低则表示昏迷程度越重，在护理后评估。（3）统计术后3、7、10 d的DVT发生率。（4）采用彩色多普勒血流成像仪检测腘静脉及股静脉血流速度。（5）采集3 ml空腹肘静脉血，以血液流变仪检测血液流变学指标，包括红细胞聚集指数、全血黏度、血浆黏度。

1.4 统计学处理

数据纳入SPSS 21.0软件，计数资料（累积苏醒率、DVT发生率）以率（%）表示，χ2检验；计量资料（GCS评分、ICU滞留时间、住院时间、腘静脉及股静脉血流速度、红细胞聚集指数、全血黏度、血浆黏度）以（±s）表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组累积苏醒率对比

两组术后3 d累积苏醒率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后7、10 d累积苏醒率较参照组高（P＜0.05），见表1。

表1 两组累积苏醒率对比[例（%）]

2.2 两组术后恢复指标对比

两组护理前GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组护理后GCS评分较参照组高，且ICU滞留时间、住院时间较参照组短（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复指标对比（±s）

表2 两组术后恢复指标对比（±s）

组别 GCS评分（分） 住院时间（周）护理前 护理后ICU滞留时间（d）研究组（n=34） 5.02±0.96 11.84±1.71 18.20±6.14 9.11±1.60参照组（n=34） 5.30±0.77 9.69±1.92 23.37±8.03 10.75±1.32 t值 1.327 4.876 2.982 4.610 P值 0.095 0.000 0.002 0.000

2.3 两组腘静脉及股静脉血流速度对比

两组护理前腘静脉及股静脉血流速度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组护理后腘静脉及股静脉血流速度较参照组快（P＜0.05），见表3。

表3 两组腘静脉及股静脉血流速度对比[cm/s，（±s）]

表3 两组腘静脉及股静脉血流速度对比[cm/s，（±s）]

组别 腘静脉血流速度 股静脉血流速度护理前 护理后 护理前 护理后研究组（n=34）17.42±1.93 22.37±2.41 18.68±2.13 26.04±2.84参照组（n=34）16.99±2.25 18.10±2.06 18.93±2.01 21.75±2.24 t值 0.846 7.853 0.498 6.916 P值 0.200 0.000 0.310 0.000

2.4 两组血液流变学指标水平对比

两组护理前红细胞聚集指数、全血黏度、血浆黏度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组护理后红细胞聚集指数、全血黏度、血浆黏度均较参照组低（P＜0.05），见表4。

表4 两组血液流变学指标水平对比（±s）

表4 两组血液流变学指标水平对比（±s）

组别 红细胞聚集指数 全血黏度（mPa·s） 血浆黏度（mPa·s）护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后研究组（n=34） 0.91±0.13 0.65±0.10 5.14±0.38 3.27±0.28 1.93±0.26 1.35±0.16参照组（n=34） 0.95±0.16 0.77±0.08 5.19±0.44 4.46±0.31 1.88±0.20 1.67±0.23 t值 1.131 5.464 0.501 16.611 0.889 6.660 P值 0.131 0.000 0.309 0.000 0.189 0.000

2.5 两组DVT发生率对比

研究组术后7、10 d的DVT发生率均低于参照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组DVT发生率对比[例（%）]

3 讨论

颅脑损伤是因锐器、钝性物体打击或间接暴力造成的脑组织器质性损伤，临床治疗该病以手术治疗为首选手段，但由于患者脑组织的损伤程度不一，其在术后可能出现不同程度的昏迷。肢体瘫痪和制动、刺激性药物使用、反复穿刺均是昏迷患者发生DVT的风险因素，其中肢体瘫痪和制动会影响下肢静脉血流，使其维持低流率状态，发生内源性凝血问题从而导致DVT。注射有刺激性药物、反复的穿刺则会损伤静脉内膜，发生外源性凝血问题引发血栓，危及生命，故对各种风险因素开展控制性干预对保障患者生命安全极为关键[7]。临床发现，常规护理未主动评估疾病风险，导致护理措施缺乏针对性，术后并发症难以避免。基于此，本研究提出应用基于风险控制思维的整体护理。临床常用Wells、Caprini、Autar三种量表评估深静脉血栓风险，Wells缺乏对创伤因素的评估且常被医师所用，护理工作常用Caprini与Autar，但Caprin对危险因素纳入较多，易影响结果准确性[8]。因此，本研究以Autar量表为参考对患者进行DVT发生风险评估，根据评估结果给予一系列具有循证依据的预防措施，并伴随风险增加而拓展干预措施，力争减少DVT发生，促进患者康复。

本研究实际以本院收治的重症颅脑损伤术后昏迷患者为例开展实验，以“控制风险源，针对性干预”思路开展护理干预，成立专项小组，这对整体护理干预起到指导作用，能保证护理规范性、衔接性，从而能降低并发症发生率，促进康复。结果显示，研究组术后7、10 d的累积苏醒率较参照组更高，且护理后GCS评分更高，ICU滞留时间、住院时间更短（P＜0.05）。分析可能是：对患者进行唤醒护理，按摩太阳穴，旨在促进脑干部位网状结构的反射功能加快恢复，加快重塑神经环开合，患者大脑皮层重塑均有较好助力；嘱咐家属支持性的话语与患者喜欢的音乐予以患者听觉刺激，有助于五感及脑干恢复[9]。同时鼓励患者家属积极进行呼唤，分享日常趣事，引导患者记忆，利用言语与听觉促醒刺激上行激活系统，促进乙酰胆碱分泌，提高副交感神经肌张力，提高促醒效果[10]。通过每日实施“刺激”活动，实现渐进性的促进患者苏醒，从而缩短了ICU滞留时间，加快出院。另外，患者苏醒后给予生活照顾，帮助其口腔清洁，避免病原微生物滋生，饮食干预促进患者肠道蠕动，帮助术后快速康复。这一思路与高岩等[11]较一致，为避免昏迷加重、预防压疮、预防深静脉血栓等及促进安全转归，“预见性”的实施相应的护理服务与康复活动，能有效缩短苏醒时间，降低并发症发生风险。

DVT预防是本次研究的观察重点，血流动力学与血液流变学指标是评估患者DVT发生风险并判断病情好转情况的有效指标，统计结果发现，研究组护理后腘静脉及股静脉血流速度较参照组更快，且红细胞聚集指数、全血黏度、血浆黏度更低（P＜0.05）；研究组术后7、10 d的DVT发生率均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示基于风险控制思维，通过风险评估实施基础护理+针对护理，能降低DVT发生相关风险，防止DVT发生。具体实践中，针对低风险患者，通过风险观察、体位管理、穿刺部位护理等做好基础管理，而按摩下肢，辅助进行被动运动，增加下肢活动度，使得下肢静脉血流方向形成压力梯度，促进血液流动，改善腘静脉及股静脉循环[12-13]；同时配合体位管理，抬高患肢，膝下不垫硬枕，避免静脉受压，小腿静脉回流改善能为避免DVT发生打造有利条件；针对DVT发生征象者，则给予药物预防、穿戴弹力袜等措施。一项荟萃研究发现，穿戴弹力袜能降低手术患者DVT发生率[14]，本研究将其个体化应用，旨在改善肢体局部的血液循环，使静脉正常回流，避免血流速度较慢所致血管弹性减弱，强化血管及其附近肌肉的活性反应，进而加速阻滞血流的运动[15]；针对DVT发生风险较高者，则强化干预手段。主要另行实施空气波压力泵治疗，可以间歇利用压力泵提供循环压缩空气，驱使血液单向近心流动，提高血液流速，促使加速纤维蛋白溶解，减轻静脉瓣压力，且气囊压力可以按摩血管与肌肉，加速新陈代谢，改善肢体水肿[16]，降低DVT发生风险。此外，通过唤醒护理，尽快使得患者苏醒，利于更方便开展预防干预，有助于降低DVT发生风险。

综上所述，重症颅脑损伤术后昏迷患者施行基于风险控制思维的整体护理，可有效提高累积苏醒率，促进术后康复，减少DVT发生，改善腘静脉及股静脉血流速度及血液流变学指标，具有临床推广实效性。