护理综合实训模拟教学的设计与实践

洪 震，严 鑫，周寒寒，朱晓艳，杨 亚，丁彩华，奚 兴

（江苏卫生健康职业学院护理学院，江苏 南京 211800）

模拟教学作为一种整合性的教学策略，能营造部分或全部临床真实情境，让学生在开放、自主、交互的仿真环境中反复练习，实现安全无风险的临床护理知识学习和技能训练，在国内外护理教学中越来越被重视并广泛应用[1-3]。科学合理的教学设计是模拟教学效果的重要基础与保证[4-5]。护理综合实训是在护生完成各专科护理课程学习后、临床实习前开设的一门课程。我们以“急性心梗”为例，借助高端仿真模拟教学系统，基于美国护理联盟（NLN）提出的Jeffries模拟教学理论，进行护理综合实训模拟教学设计与实践，取得了较好效果，现报告如下。

1 理论依据

Jeffries及其团队于2005年构建NLN Jeffries模拟教学模式，2012年提出NLN Jeffries模拟教学理论[3]。该理论指出，模拟教学中的任何环节，如教学地点、教学评价方式等都会影响模拟教学的开展。应充分考虑本次模拟教学的背景，如模拟教学的目的、期望值、可用资源、仿真性、需要解决的问题、参与者角色分配、引导性反馈开展的方式等。模拟教学实施是参与者体验式学习的过程，引导者（通常是教师）和参与者互动，采用多种教学方法帮助参与者学习，营造互动式、协作式、体验式和以参与者为中心的学习环境。

2 模拟教学设计

2.1 确定研究对象

采用方便抽样法，于2021年4月选取某学院高职护理专业二年级405名学生为研究对象，男生17名，女生388名，年龄（20.12±1.02）岁。护生均已完成各专科护理课程学习。

2.2 确立学习目标

根据职业教育要求和本次教学的特点，确定以学生为中心的素质、知识、能力三维学习目标。

2.3 设计教学案例

2.3.1 成立案例设计课程组 案例设计课程组共8名成员，包括校内教师6名，临床护理专家2名；其中，高级职称5人，中级职称3人，均有5年以上模拟教学经验。临床护理专家收集急性心梗病例，团队成员以Jeffries模拟教学理论为指导，根据学习目标设计案例。

2.3.2 案例设计 58岁男性患者，因胸痛、出汗和呼吸困难来院就诊。心电图示窦性心律、ST段抬高。急诊科给予舌下含服硝酸甘油后胸痛无缓解，给予静滴硝酸甘油、心电监护、吸氧、急查心肌酶谱等处理。患者自感胸痛缓解，胸痛自我评分为2分。现转入重症监护病房，生命体征平稳，但焦虑情绪明显。要求护生给予常规处置与评估，根据高仿真模拟人咳嗽、自述胸口压榨样痛、喘不上气等表现，给予相应处置，出现室颤时，小组合作抢救。

3 教学实施

本次模拟教学共3学时，包括知识复习10 min，案例运行两次合计45 min，引导性反馈25 min，课后反思40 min。共10个班，以班级为单位分别授课。由课程组成员负责教学，以保证教学同质化。

3.1 预习与模拟训练

教师上课前一周通过课程平台发布导学资料，提示学习要点、任务与学习目标，通过课程平台答疑。护生自由组合，分组讨论。课前开放实训室，护生预约后进行模拟训练。

3.2 创设体验式学习环境

实训室包括急诊抢救室、重症监护病房、安装单向玻璃的中控室、示教室/讨论室等。重症监护病房包含床单元、SimMan 3G高端模拟教学系统（提前导入案例）、急救设备和药品等。

教学前，教师强调学习环境安全，告知护生操作过程中不需要担心出错。每次课由3名教师负责，模拟演练在中控室进行。教师A负责SimMan 3G高端模拟教学系统控制。教师B充当标准化病人，通过高端模拟人控制系统模拟患者症状，回答护生的问题等。教师C观察并记录护生行为，在引导性反馈环节组织护生反思及讨论。护生自行角色分工，合作完成学习任务。

3.3 案例运行

案例运行时全程录像。一组操作，其余护生观摩。教师C介绍案例、学习目标与任务。护生按需准备急救设备、物品、药品等。情境1：患者由急诊科转到重症监护病房，护生A自我介绍并核对患者信息，患者诉咳嗽、胸痛，护生A安慰患者，给予吸氧、心电监护等处理，评估胸痛程度。情境2：患者咳嗽几声后，无反应。护生A通过呼唤、心电图波形判断患者出现室颤，启动院前急救医疗服务（EMS）系统。情境3：医生（由组长扮演）到达，护生A以SBAR沟通模式汇报，医生下达医嘱立即抢救。护生A负责观察病情，协助其他成员，及时提醒与纠正；护生B负责胸外心脏按压（CPR）；护生C负责开放气道和使用简易呼吸器辅助通气，必要时护生B与C轮换；护生D负责除颤；护生E开放静脉通道。情境4分为两部分，情境4a：患者恢复窦性心律，护生及时并正确识别心电图变化，停止胸外心脏按压，抢救成功后护生B或C根据医嘱执行鼻导管/面罩吸氧，其他成员协助安置及整理等；情境4b：心电监护显示一条直线，抢救失败，团队成员关注心电图变化，判断患者“死亡”。

教师C记录模拟演练情况，评分标准见表1。本次模拟教学共有6组抢救成功，4组抢救失败，存在的主要问题是缺乏团队合作与沟通交流，分工不明确，不能及时观察病情变化等。

表1 “急性心梗”模拟演练评分标准（分）

3.4 引导性反馈

模拟演练结束后，采用四步反馈教学法由教师C引导护生讨论与反思。首先，由参加模拟演练的护生按引导性反馈提纲自评。引导性反馈提纲为：你对这次模拟演练感觉怎样？你在做……的时候是怎么想的？通这次活动你学到了什么？你觉得哪些地方做得不够好？可以改进的地方有哪些？其次，随机提问观摩护生，了解其感受与体会，教师C倾听并记录。再次，回放录像，对每一阶段护生操作的准确性、科学性和逻辑性进行点评，对能体现护理理念、解决患者实际问题的措施予以肯定，针对存在的问题提出解决方案[6]。最后，随机抽取一组进行第二次操作，各组均能显著减少第一次模拟演练中出现的问题。

4 教学评价

模拟教学结束后，运用中文版Jeffries模拟教学设计量表[7]进行教学效果评价。该量表包括自信心和满意度（2个维度），模拟教学设计评价（4个维度）、模拟教学效果评价（4个维度）3部分，采用Likert 5级评分法，非常不同意、不同意、无法决定、同意、非常同意，分别计1～5分。中文版量表的Cronbach's α系数＞0.80。回收有效问卷385份，问卷有效回收率为95.1%。其中，参加模拟演练的护生136人（模拟演练组），249名护生观摩（观摩组）。采用SPSS 26.0软件进行描述性分析和t检验，检验水准α=0.05。护生对本次模拟教学的评价结果见表2。

表2 护生对本次模拟教学的评价（±s，分）

表2 护生对本次模拟教学的评价（±s，分）

自信心和满意度 模拟教学设计评价模拟教学效果评价组别n模拟演练组观摩组136 249 t P增强自信心3.70±0.68 3.67±0.45 1.678＞0.05提高学习满意度3.96±0.51 3.94±0.48 1.596＞0.05教学目标和信息清晰4.12±0.43 4.05±0.51 1.582＞0.05促进独立解决问题3.93±0.52 3.59±0.80 3.572＜0.05促进知识掌握4.05±0.42 3.60±0.41 3.653＜0.05模拟真实环境4.10±0.56 3.87±0.67 2.926＜0.05提供多种学习方法4.03±0.48 3.98±0.62 0.895＞0.05促进团队合作3.96±0.57 3.53±0.64 3.027＜0.05学习目标达成3.94±0.62 3.51±0.40 2.589＜0.05促进自主学习4.10±0.55 3.49±0.65 3.107＜0.05

5 讨论

5.1 模拟教学设计强调以教学目标为导向

研究表明，科学合理的教学设计是教学效果的强预测变量[4]。Jeffries模拟教学理论强调教学设计以教学目标为导向，教学目标要能够体现希望学生取得的学习结果，明确学生行为，并能指导学生参与模拟教学。因此，在模拟教学前，教师不仅要告知学生时间分配、角色分配等信息，还需告知本次教学的具体目标[8]。表1显示，对于“及时观察病情变化，出现室颤时迅速采取正确措施”的教学目标，仅5组能正确并及时识别，立即启动EMS系统。另外5组中，有的将急性心梗的心电图误认为室颤，在患者未出现室颤、心跳骤停时进行胸外心脏按压；有的不做任何操作，只是等室颤出现；个别学生甚至在“患者”出现室颤1～2分钟后仍未发现心电图异常。对于教学目标“使用除颤仪时注重安全性”，5组除颤时忘记提醒团队成员不要接触“患者”，忽略了安全性。在引导性反馈环节，这些问题被多次提及，对于这些知识点学生在理论复习环节能熟练背诵，模拟教学时观摩组亦能及时发现并记录，证明模拟教学或实训中学生参与实践的重要性。学生普遍认为模拟教学场景与临床真实情境高度相似，以教学目标为导向增强了自身实践能力，提高了学习效率。

5.2 创设安全、良好的学习环境，注重探索式、体验式学习

营造以学习者为中心、彼此信任的学习环境是Jeffries模拟教学理论的重点[9]。模拟教学中，教师和学生、学生和学生之间，应建立信任、尊重的关系。Jeffries模拟教学理论指出，模拟教学是学习者和引导者互动的过程，引导者要运用有效教学手段帮助学生融入体验式学习。课前，教师通过导学资料明确教学目标，使用主动学习策略引导学生利用教材或课程平台等资源自主复习相关理论知识与技能。课中，教师在有单向玻璃的中控室观察，护生在不被打扰的状态下通过团队合作完成模拟演练，营造以任务为导向、以学生为中心的安全学习环境。模拟演练组对模拟教学的评价在促进独立解决问题、团队合作、自主学习以及模拟真实环境等维度与观摩组比较差异显著，与其他学者的研究结果相似[10]。表明，即使在同一场景，因角色身份不同，对模拟教学的感受与评价也会有所不同。与观摩相比，动手实践更有代入感，更能沉浸于情境，形成探索、协作互助的学习氛围，最终达成学习目标。SimMan 3G高端模拟教学系统价格昂贵，加之职业院校学生人数较多和课时限制，因此，只有少数护生有机会参与模拟演练，建议可通过课后开放实训室等形式，让未能参与演练的护生有机会训练。

5.3 注重引导性反馈，增强学生自主学习意识

国际护理临床模拟教学协会（INACSL）将引导性反馈定义为，模拟结束后立即开始的反思性过程，由经过培训的导师基于循证的引导性反馈模式展开，鼓励参与者进行反思，对参与者表现进行反馈，同时对任务完成情况进行讨论。引导性反馈是模拟教学的核心环节[11]，其质量决定了模拟教学成效[12]。本次模拟教学中，教师在模拟演练结束后，采用四步反馈教学法、结构式提问引导护生主动思考及讨论，鼓励护生表达感受，通过回放录像，对每个阶段进行点评，并给出改进方案，之后立即组织第二次模拟演练，有利于知识内化，增强学生自主学习意识，提高综合能力[2]。

综上所述，模拟教学创设以学生为主体的学习环境，有助于学生自主学习能力、实践能力和综合素质提升，教学效果较好，教学满意度较高。在综合护理实训教学中如何将评估能力、沟通能力、人文关怀能力等转化为患者服务的行为，科学有效地评价教学效果是今后研究的方向。