腹膜炎术后并发急性呼吸窘迫综合征的危险因素分析及预测模型构建

吕 锋，傅庆洋，孙宁杰

(义乌市中心医院 1.急诊科；2.胃肠外科，浙江 义乌 322110)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由肺内和/或肺外原因所致的急性弥漫性炎性肺损伤引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，其发病率达79例/10万人，其致死率可达40%～60%。急性腹膜炎多是由于细菌感染、化学或物理因素所致的腹部急性炎性反应，严重者可致血压降低、全身中毒反应，甚至休克等，外科手术是治疗该疾病的主要方式。腹膜炎患者术后极易诱发ARDS，一旦术后并发ARDS，不仅增加患者病痛和经济负担，还会增加患者的病死率。本研究回顾性分析了90例行手术治疗的腹膜炎患者的临床资料，旨在探究腹膜炎术后并发ARDS的相关因素，以期为临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料选取 回顾性分析2018年1月—2021年1月在义乌市中心医院行手术治疗的腹膜炎患者的临床资料。纳入标准：①符合以腹痛为主要临床表现的急性腹膜炎的诊断标准，且均行急诊手术；②年龄>18岁；③住院时间>72 h；④知情同意。排除标准：①合并慢性胸部疾病或胸部外伤者；②合并神经肌肉疾病者；③近3个月内有外科手术史者；④由腹部脏器外疾病导致的急性腹膜炎者。

1.2 ARDS诊断标准①急性发作；②肺动脉楔压(PAWP)≤18 mmHg，或无左心房压增高；③氧合异常，氧分压/氧浓度< 300 mmHg；④胸片影像学表现为双侧弥漫性渗出影。

1.3 资料收集 通过查阅医院病例管理系统、门诊或电话随访的方式收集患者的临床资料，包括患者性别、年龄、吸烟史、酗酒史、高血压史、糖尿病史、心血管疾病史、序贯器官衰竭评分(SOFA)、手术部位及术中输血、休克、去甲肾上腺素应用剂量等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计数资料采用例(率)表示，单因素分析采用检验，多因素分析采用Logistic回归分析，腹膜炎术后并发ARDS预测模型采用Logistic分析回归系数、常数项构建，并绘制受试者工作特征曲线(ROC)。<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 按照纳入和排除标准，共入组患者90例，其中男性47例、女性43例，年龄22～78岁，平均(54.38±15.26)岁。90例患者在术后72 h内有21例(23.33%)发生ARDS，其中轻度12例、中度7例、重度2例。ARDS组男性9例、女性12例，年龄22～78岁，平均(53.27±14.76)岁；69例未发生ARDS中男性38例、女性31例，年龄24～78岁，平均(54.72±15.41)岁。2组临床资料详见表1。

表1 腹膜炎术后并发ARDS的单因素分析[n(%)]

2.2 单因素分析 比较术后是否发生ARDS的患者间临床资料，结果如表1所示，ARDS组SOFA评分>6分、输血、休克、去甲肾上腺素剂量>0.1μg/(kg·min)的占比高于非ARDS组，差异均有统计学意义(<0.05)。

2.3 多因素分析 将表1中有统计学差异的因素纳入Logistic回归分析模型，以是否并发ARDS为因变量，以SOFA评分、输血、休克、去甲肾上腺素剂量为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果如表2显示，SOFA评分>6分、输血、休克、去甲肾上腺素剂量>0.1 μg/(kg·min)是腹膜炎术后并发ARDS的相关因素(<0.05)。

表2 腹膜炎术后并发ARDS的多因素Logistic回归分析

图1 腹膜炎术后并发ARDS预测模型的ROC曲线Figure 1 ROC curve of the predictive model for postoperative ARDS after peritonitis

3 讨论

急性腹膜炎患者可能因机体内免疫功能抑制和剧烈炎症反应，而导致心血管、呼吸系统等多器官功能障碍。此外，腹部手术操作会直接损伤呼吸肌，术后腹部切口剧痛及胃肠功能紊乱等又会引起气道分泌物清除障碍、膈肌上抬、肺不张及肺容量降低等，诱发ARDS。因此，探究腹膜炎术后并发ARDS的危险因素及预测模型，可以帮助临床规避风险，做好防治准备。

本研究多因素分析结果显示，SOFA评分>6分、输血、休克、去甲肾上腺素剂量>0.1 μg/(kg·min)是腹膜炎术后并发ARDS的相关因素，与郭晓芳等的研究结果一致。SOFA评分系统是对患者的肝肾功能、呼吸系统、凝血系统、心血管系统、神经系统等多器官系统损伤严重程度的综合评估，在患者的预后评估中也具有重要的意义。SOFA评分越高，表明患者的身体机能越差，预后也越差。急性腹膜炎一般发病急、病情危重，在手术治疗中极易出现大出血，需行输血治疗以挽救患者生命。但是大量输血有可能会引起肺组织微循环障碍，导致肺循环内环境紊乱，使机体炎性因子水平显著升高，进而损伤血管内皮细胞，诱发ARDS。因此对于腹膜炎术中需输血的患者，应做好早期的凝血干预策略，重视体温及氧供需平衡，尽量减少血制品使用总量，以避免ARDS的发生。临床中，应密切关注手术治疗的急性腹膜炎患者的SOFA评分变化，并同时监测其血压、心肺功能、血栓弹力图等变化，有助于医师及早制定抗凝血干预及用药方案，评估患者输血需求，从而减少或避免腹膜炎术后ARDS的发生。

腹膜炎患者会因吸入大量毒性物质，使机体产生全身剧烈炎症反应，释放各种炎性介质，导致感染性休克的发生，进而诱发ARDS；或者会因术中大量出血而发生失血性休克，导致多器官功能障碍，其中肺是最易发生损伤的靶器官，从而诱发ARDS。当腹膜炎患者术中发生低血压、休克时，常采用血管升压药进行干预。去甲肾上腺素是一种血管收缩药与正性肌力药，近年来被广泛应用于术中低血压。但去甲肾上腺素强烈的缩血管作用也会使生命器官血流减少，组织供养不足，使患者发生缺氧或酸中毒，大量或持久使用还会使心回血量减少，外周血管阻力增高，诱发ARDS。因此在手术中应用去甲肾上腺素治疗时应密切监测患者心肺功能，控制使用剂量，避免药物不良反应而诱发的ARDS。

良好的预测模型可准确评估和预测患者疾病进展，并对高危患者采取密切监测和有效干预，以预防患者预后不良。预测模型建立的关键是选择有效的预测指标，因此本研究首先筛选了对腹膜炎术后并发ARDS有统计学意义的因素进行分析，并采用Logistic分析回归系数与常数项构建预测模型，其模型ROC曲线下面积为0.889，预测灵敏度和特异度分别为87.00%、81.00%，表明该模型的预测能力良好，在评估腹膜炎术后并发ARDS中具有重要的意义。临床医生可加强对具有SOFA评分>6分、术中输血、休克、去甲肾上腺素剂量>0.1 μg/(kg·min)等相关因素的腹膜炎患者的呼吸功能检测，以改善患者预后。

综上所述，SOFA评分、输血、休克、去甲肾上腺素剂量可作为临床预测患者腹膜炎术后是否并发ARDS的重要参考依据。对于SOFA评分>6分、术中输血、休克、去甲肾上腺素用量>0.1 μg/(kg·min)的腹膜炎术后患者，术后应加强其呼吸功能的监测，以预防ARDS的发生。