排卵障碍所致不孕症患者卵巢储备功能下降情况及其影响因素分析

杨丽

(河南省息县人民医院 妇科，河南 信阳 464300)

排卵障碍是导致不孕的主要原因之一，且大多不孕症患者伴有卵巢储备功能下降(DOR)情况。DOR是指卵巢内存储可募集的卵巢数量减少和卵母细胞质量下降，随着DOR的发展，卵巢功能逐渐衰退，甚至可导致卵巢功能衰竭。有研究显示，DOR不仅可影响患者生育能力，还可导致其月经周期缩短、经量减少，甚至诱发类围绝经期症状，不利于患者生理健康。相关研究认为，DOR不仅影响女性生理健康，且对其精神状态、性生活等均造成极大影响，间接增加其生活和心理压力。因此，积极改善卵巢功能对提高受孕率、改善患者生理、心理功能有重要作用。近年来为改善不孕症患者卵巢功能，有研究发现除年龄增长可导致卵巢功能衰退外，生理、外界、先天性因素均可影响卵巢功能。因此，积极探索不孕症患者DOR发生的影响因素，有助于改善卵巢功能。鉴于此，本研究将观察排卵障碍所致不孕症患者DOR的发生情况，并分析其影响因素，为进一步改善不孕症患者卵巢储备功能提供一定参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析河南省息县人民医院2018年10月至2020年10月收治的116例不孕症患者临床资料，年龄24～36岁，平均(30.16±2.35)岁；不孕年限1～8年，平均(4.54±0.86)年。本研究经本院伦理委员会批准通过。

纳入标准：(1)不孕症符合《妇产科学》中相关诊断，均伴有不同程度排卵功能障碍；(2)有月经稀发、量少症状；(3)超声显示早卵泡期卵巢体积≤3 cm或窦状卵泡＜4个；(4)配偶精液质量正常；(5)临床资料完整。

排除标准：(1)合并子宫肌瘤；(2)合并妇科恶性肿瘤；(3)合并子宫附件其他器质性病变；(4)合并妇科炎症疾病；(5)合并内分泌功能紊乱；(6)合并输卵管梗阻；(7)长期服用激素类药物。

1.2 方法

1.2.1 DOR评估方法

查阅资料，根据资料中患者检查结果评估其卵巢功能，DOR根据《妇产科学》中相关标准进行评估：(1)年龄＜40岁；(2)月经稀发或停经≥4个月；(3)至少2次检测血清卵泡刺激素(FSH)＞25 IU/L(每次检测间隔4周)。符合上述三项标准即诊断为DOR，将发生DOR的患者纳入发生组，未发生DOR患者纳入未发生组。1.2.2 实验室指标

查阅资料，统计两组相关实验室指标：甲状腺激素[游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)]、孕激素[FSH、黄体生成素(LH)、雌二醇(E)等]、抗苗勒管激素(AMH)，上述指标检测方法：采集患者外周静脉血5 mL，以3 000 r/min速度离心10 min获取血清(离心半径为10 cm，离心机购自南京贝登医疗股份有限公司，型号：Micro-21)，采用全自动生化分析仪(广东执诚生物科技有限公司，型号：ZC800)，采用酶联免疫吸附法测定FT3、FT4、TSH水平，采用放射免疫法检测FSH、LH、E、AMH水平，试剂盒均购自武汉赛培生物科技有限公司，上述操作均遵守实验室和说明书相关规定进行。

1.3 临床资料收集

查阅资料，统计两组患者临床资料，内容包括：年龄、体重指数(BMI)、月经初潮年龄、月经周期、不孕年限、流产次数(≥3次、＜3次)、促排卵次数(≥3次、＜3次)、子宫内膜异位症史(有、无)，实验室指标：FT3、FT4、TSH、FSH、LH、E、AMH。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 排卵障碍所致不孕症患者DOR发生情况

共收录116例排卵障碍所致的不孕症患者，经统计64例发生DOR，占55.17%(64/116)；52例未发生DOR，占44.83%(52/116)。

2.2 两组基线资料比较

两组年龄、BMI、月经初潮年龄、月经周期、不孕年限相比，差异无统计学意义(＞0.05)；发生组流产次数、促排卵次数多于未发生组，子宫内膜异位症史占比多于未发生组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较[± s ，n(%)]

2.3 两组实验室指标比较

发生组血清FT3、FT4、TSH、FSH水平高于未发生组，AMH水平低于未发生组，差异有统计学意义(＜0.05)；两组血清LH、E水平比较，差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

2.4 排卵障碍所致不孕症患者DOR的Logistic回归分析

将表1、表2中比较差异有统计学意义指标作为自变量。见表3。将排卵障碍所致不孕症患者DOR的发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经Logistic回归分析显示，血清FT3、FT4、TSH过表达、流产≥3次、促排卵≥3次、子宫内膜异位症史、血清AMH低表达是排卵障碍所致不孕症患者发生DOR的危险因素，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。

表2 两组实验室指标比较(± s )

表3 自变量说明

表4 排卵障碍所致不孕症患者发生DOR的Logistic回归分析

3 讨 论

排卵障碍性不孕是指卵巢因某些原因出现排卵功能障碍，进而影响精子与卵子结合导致的不孕，这与卵巢储备功能密切相关，DOR的发生可导致卵巢早衰，同时DOR也是导致患者生育能力减弱甚至丧失的重要因素。因此，临床对于DOR应给予更有效防治措施，改善患者卵巢功能，提高患者受孕率。

曹海龙等认为，DOR的发生不仅与年龄相关，还与外界或生理因素有关，目前DOR的发生率呈逐渐上升趋势，因此积极找出其中影响因素并加强控制尤为重要。本研究经统计也发现，收录的116例不孕症患者中，DOR发生率为55.17%，该结果进一步证实不孕症患者DOR的发生率较高，本研究为改善不孕症患者卵巢功能，提高受孕率，经Logistic回归分析显示，血清FT3、FT4、TSH过表达、流产≥3次、促排卵≥3次、子宫内膜异位症史、血清AMH低表达是排卵障碍所致不孕症患者发生DOR的危险因素，逐个分析其中因素如下：

(1)甲状腺激素：甲状腺激素是由甲状腺所分泌的激素，作用于人体几乎所有细胞，对卵巢储备功能有极大影响。其原因可能在于，甲状腺激素通过分泌促黄体生成素(LH)调节卵巢功能，少量甲状腺激素可促进LH分泌，适量甲状腺激素可维持垂体与性腺功能，大量甲状腺激素可抑制促性腺激素分泌，对卵巢功能造成严重损伤。且甲状腺激素高表达对卵巢有直接抑制作用，可降低卵巢对垂体促性腺激素反应性，导致卵巢功能降低，增加DOR发生风险。由此可见，甲状腺激素异常对于卵巢功能危害性之大，也证实了甲状腺激素异常会增加DOR的发生风险。(2)流产次数：流产后体内雌激素和孕激素水平会迅速降低，而多次流产可导致患者卵巢功能紊乱，内分泌系统紊乱，进而影响卵巢储备功能。(3)促排卵次数：促排卵是治疗不孕症常用方式，现阶段已有不同促排卵方案可提高不孕症患者受孕率，且大多患者妊娠结局良好。但多次促排卵会大量消耗卵泡，降低卵巢储备功能，可并发卵巢早衰或卵巢功能衰竭。因此，促排卵虽作为提高受孕率的有效方案，但同样对卵巢功能造成损伤，一定程度上增加了DOR发生风险。(4)子宫内膜异位症：子宫内膜异位症好发与生育年龄女性，可诱发月经异常、不孕症等事件。子宫内膜异位症的最基础治疗为口服避孕药，避孕药中含有激素成分，短期应用可抑制子宫卵巢排卵期，而长期应用可导致内分泌失调，对卵巢功能造成极大影响，甚至诱发卵巢早衰，影响卵巢储备功能。与此同时，手术治疗子宫内膜异位症仍会伤及卵巢功能，术中会带走部分正常卵巢组织，直接损伤卵巢功能，且术后若发生盆腔组织粘连也可对卵巢储备功能有影响，增加DOR发生风险。可见，有子宫内异位症史的患者卵巢功能均伴有不同程度损伤，在评估不孕症患者卵巢功能时可将其作为危险因素之一。(5)AMH：孕激素是评估卵巢功能的有效指标，但孕激素在不同月经周期变化具有显著性差异，检测结果易产生误差，故而应用效果有限。而AMH属于转化生长因子(TGF)-β家族成员，是一种非周期依赖性激素，其分泌不受经期变化影响，检测结果具有良好稳定性。AMH与卵巢功能、卵泡发育等密切相关，AMH表达越高，卵子存量越多，但AMH降低常反映卵巢功能衰退。有研究显示，AMH降低可减少卵巢中窦卵泡数量，进而影响卵巢储备功能。李岩华研究也显示，卵巢早衰者血清AMH水平显著降低，可作为预测卵巢储备功能下降的可靠指标。可见，血清AMH低表达反映出卵巢功能处于衰退状态，可作为排卵障碍所致不孕症患者发生DOR的危险因素。

本研究针对上述因素提出的合理化建议：(1)甲状腺激素：甲状腺激素为人体重要的激素，具有促生长作用。张勇等研究发现，甲状腺激素具有维持代谢和内分泌作用，能够作为卵巢发育的重要调节剂。因此，对于激素分泌异常者考虑给予饮食或药物干预改善甲状腺功能，调节甲状腺激素水平。(2)流产次数：多次流产的患者卵巢功能已出现较为严重的衰退，对于多次流产患者应监测孕激素水平变化，或给予一定药物治疗改善内分泌功能，减轻卵巢损伤。(3)促排卵次数：促排卵虽为治疗不孕症的有效方法，但同样会带来一定不良反应，所以在进行促排卵前，应结合患者各项检查结果，选择更加安全有效的促排卵方案，最大程度减轻卵巢功能损伤。(4)子宫内膜异位症：对于有子宫内膜异位症史的患者，医护人员首先应充分了解其治疗史，根据其治疗情况综合评估卵巢损伤程度，对于手术治疗的患者应评估盆腔环境对卵巢功能的影响，或给予一定治疗干预，减轻疾病史对卵巢功能的影响，以降低DOR发生风险。(5)AMH：AMH是评估卵巢功能的重要指标，尹燕等研究认为，AMH在始基卵泡募集与优势卵巢选择方面发挥重要作用，研究中使用益气活血药物能够改善AMH水平，纠正低雌激素状态，从而调节卵巢功能。因此，对于不孕症患者应做好AMI监测，可将AMH作为治疗靶点，改善卵巢功能，以降低DOR发生风险。

综上所述，排卵障碍所致不孕症患者DOR发生率较高，血清FT3、FT4、TSH过表达、流产≥3次、促排卵≥3次、子宫内膜异位症史、血清AMH低表达是排卵障碍所致不孕症患者发生DOR的危险因素，改善甲状腺、内分泌功能和孕激素有利于恢复卵巢功能，降低DOR发生风险，进而提高受孕率。