急性淋巴细胞白血病维持化疗阶段患儿的症状群及其前哨症状的调查

急性淋巴细胞白血病是儿童时期发病率最高的恶性肿瘤，约占儿童癌症发病率的25%，并呈稳定上升趋势

。 化疗是儿童急性淋巴细胞白血病主要治疗方案，一般包括诱导缓解、巩固强化和维持3 个阶段

。 其中维持化疗由口服6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤构成此阶段的周期骨架，从而预防复发、延长无事件生存期，以居家治疗为主，一般需持续2～3 年

。 但由于早期密集诱导化疗及长期维持化疗等产生的近期或远期效应，使得患儿遭受各种生理、心理、社会等复杂症状困扰。 研究人员发现这些症状在临床上可聚集成群， 并将由2 个或多个相互关联且同时发生的稳定症状称为症状群

，症状间通过协同或强化作用恶化患儿生存结局。 目前少量关于急性白血病患儿症状群的研究， 往往忽略对单一治疗状态下患儿症状群的报告， 不利于医护人员开展维持化疗期间症状群的准确干预

。 前哨症状一般被认为是症状群存在的指标或标记， 可用于评价某一症状群内的其他症状，该症状可能是一个有用的评估指标，可作为进一步评估集群内其他症状的线索， 从而简化症状群的评估和管理

。目前，国内外前哨症状研究主要集中于成人癌症患者，如肺癌患者、胃癌患者等

，尚缺乏对儿童癌症症状群前哨症状的研究。本研究采用横断面调查法， 调查急性淋巴细胞白血病患儿维持化疗阶段症状群及其前哨症状， 以期为急性淋巴细胞白血病维持化疗患儿症状群的评估和管理提供一定的参考依据。

地铁施工方法的选择不仅要满足其本身使用功能，合理开发利用地上、地下有效空间，而且要考虑施工对周围环境带来的影响.施工方法的选择对线路埋深、结构形式、工期及土建工程造价等影响很大.

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法， 选取2020 年6月—2021 年8 月苏州大学附属儿童医院血液科病房收治的急性淋巴细胞白血病维持化疗患儿作为调查对象。纳入标准：（1）符合我国《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范 （2018 年版）》（国卫办医函〔2018〕868 号）诊断标准

，经过诱导缓解、早期强化、巩固强化、 延迟强化后处于维持化疗阶段的患儿；（2）年龄8～14 岁

；（3）意识清楚，有一定的认知、理解和语言表达能力， 可准确描述自己的身体状况和心理感受；（4）患儿及其家长均知情同意。 排除标准：（1）患有精神疾病或认知障碍；（2） 合并严重躯体损伤、病情危重或不稳定；（3）已接受骨髓移植或放疗。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行编制， 包括2 部分，（1）人口学资料：包括患儿年龄、性别、居住地、是否为独生子女、受教育水平；（2）疾病相关资料：包括临床危险度分层、维持期已接受治疗的总时间、医疗费用支付方式。

6）主枝与大、中、小型结果枝组均呈单轴、直线延伸，螺旋排列或错生分布，不竞争、不轮生、不对生，不重叠、不交叉、不并生。

2.1 一般资料 137 例急性淋巴细胞白血病维持化疗患儿，年龄（10.53±2.43）岁，其中男87 例（63.5%），女50 例（36.5%）；居住地：乡村64 例（46.7%），城镇73 例（53.3%）；61 例（44.5%）为独生子女；受教育水平：小学118 例（86.1%），初中19 例（13.9%）；临床危险度分层：低危55 例（40.1%），中危69 例（50.4%），高危13 例（9.5%）；维持期已接受治疗的总时间（4.96±4.15）月；医疗费用支付方式：自费21 例（15.3%），城镇医保53 例（38.9%），农村合作医疗59例（43.1%），商业保险4 例（2.9%）。

1.3 资料收集方法 采用问卷调查法，由经过统一培训的3 名调查员进行调查。 线下调查采用统一指导语向受试者解释研究目的、意义，获取患儿及其家长知情同意后，告知其资料收集方法及注意事项。一般资料调查表中人口学资料由患儿及其家长填写，疾病相关资料由调查员查阅病历完成； 由于8 岁及以上儿童具有独立报告自我身心状况的能力， 故记忆症状评估量表儿童版由患儿独立完成， 如有疑问调查员从旁辅助； 填写完毕后回收并核对漏项、错误、多选等情况。 对于受新冠疫情防控影响、治疗依从性较差、 住院时间短等而无法面对面交流的患儿进行线上调查， 采用问卷星编制电子问卷（https://www.wjx.cn/vm/tyQKKFZ.aspx）， 根据预留电话与受试者取得联系， 通过微信向患儿及其家长解释问卷调查的目的及填写注意事项； 研究对象及其家长在接受口头知情同意后， 由研究对象点击链接或扫描问卷二维码自行填写问卷，家长可在旁辅助；为保证资料的完整性将所有条目设置为“必答题”以保证问卷填写的完整性，同时设置每个IP 地址只能填写1次，防止重复作答；如在填写过程中有疑问，调查员可通过微信进行远程解答和指导。 线下发放纸质版问卷87 份，回收有效问卷83 份；线上回收问卷63份，有效问卷54 份；有效回收率为91.3%。

小学语文教材中包含着大量的传统文化精髓，新时期我国小学语文教师在积极进行小学生传统文化素养培养的过程中，必须深入进行教材挖掘，不断拓展文化教学资源，结合学情有针对性引入相应的课外书籍与阅读材料等，为逐渐提升小学生的爱国主义精神奠定基础。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 26.0 和IBM SPSS Modeler18.0 分析数据， 计数资料采用频数、构成比描述；计量资料符合正态分布，采用均数±标准差描述； 症状群分析采用探索性因子分析并参考症状间的Spearman 相关系数以获取较为客观、合理的症状群组成， 通过Cronbach α 系数检验症状群的内在一致性，其判定标准为

：（1）公因子特征＞1；（2）因子载荷＞0.4；（3）症状群至少包含2 个症状且集群内症状间相关性优于与其他症状的相关性；（4）Cronbach α 系数＞0.7。 获取症状群后， 采用Apriori 算法进行各症状群内前哨症状的判定，设定前项支持度＞40%、置信度＞60%、置信度＞前项支持度、提升度＞1 为标准条件

，获取有效关联规则后，再根据置信度和提升度比较规则的准确性和实用性

，确定前哨症状。 检验水准α=0.05。

2 结果

1.2.2 记忆症状评估量表儿童版 （Memorial Symptom Assessment Scale 10-18，MSAS10-18） 本研究采用记忆症状评估量表儿童版评估急性淋巴细胞白血病维持化疗患儿的症状体验。 该量表由Collins等

于2000 年基于成人癌症多维症状量表改编，用于评估10～18 岁癌症儿童过去1 周的症状体验。 考虑到症状评估的全面性，原作者Collins 在内的多位学者证实记忆症状评估量表儿童版同样可用于评估1～18 岁患儿的症状体验

。 中文版量表由冯芳茗等

于2012 年翻译及跨文化调适，通过患儿自评和父母代评方式评估了4～16 岁癌症儿童的症状体验，其Cronbach α 系数为0.897。 量表共31 个条目，其中前23 个条目从症状发生、频率、严重度和困扰度进行评估，其余8 个条目从症状的频率、严重度、困扰度进行评估。由于症状群是基于严重度提取，本研究主要调查患儿症状的发生及严重度， 症状的发生通过有/无的形式获取，严重度采用Liker 4 级评分，评分越高，表示症状越严重。本研究正式调查中该量表的Cronbach α 系数为0.880。

3.1 急性淋巴细胞白血病维持化疗患儿症状群现状 本研究结果显示， 急性淋巴细胞白血病维持化疗患儿存在5 类症状群：（1）情绪心理症状群由焦虑或担忧、感到悲伤、感到紧张、难以集中注意力、急躁易惹和睡眠困难组成。 该集群对患儿症状总变异的解释程度最大，与Williamson 等

研究相似。 考虑为疾病经历、反复住院等阻碍患儿心理社会正常发展，使其在面临角色转变、 环境变化、 疾病复发等挑战时，易出现焦躁、抑郁、紧张等应激情绪

。 （2）胃肠道症状群包括恶心、呕吐、食欲不振、吃东西口味改变和体质量下降。 郑渊等

在未将化疗阶段进行区分状态下， 调查了2～16 岁急性白血病患儿症状体验，将恶心、呕吐、便秘归为胃肠道症状群，将吃东西口味改变、体质量下降、食欲不振归为口腔相关症状群，虽然统计方法、研究工具一致，但研究对象存在异质性， 这可能是造成分析结果差异的重要原因。（3）躯体症状群包括口干、咳嗽、疼痛和出汗。 郑渊等

研究未见此症状群，考虑与研究对象异质性、治疗状态差异性相关。 但李蓉蓉等

研究发现，咳嗽、疼痛、疲劳和口干常以集群的形式出现，与本研究结果相似。 考虑与疾病本身及抑制腺体分泌的化疗药物引起的代谢增加，导致激素水平下降、唾液减少，引起出汗和口干等异常有关。 （4）神经系统症状群由头痛、眩晕和昏昏欲睡组成，与郑渊等

研究一致。神经系统症状在维持化疗患儿中较为常见

，考虑维持化疗在预防中枢神经系统白血病的同时，可通过破坏叶酸稳态或/和直接损伤神经元等造成中枢神经系统毒性反应有关

。 （5）自我形象受损症状群由脱发、我看起来不像我自己组成。 可能与化疗药物抑制迅速分裂的毛囊细胞，出现脱发、身体形象改变有关

，与Li 等

研究相似。 由此可见，单一治疗状态下（相对于整个化疗周期而言），症状群组成及数量与既往研究存在差异

，因此，未来可通过纵向研究探讨不同治疗状态下症状群的变化规律，促进白血病患儿症状管理领域的发展。

为了控制干扰，保证症状群的临床意义，将发生率≤25%的7 个症状剔除； 剩余症状将基于严重度进行主成分分析和最大方差旋转法的因子分析， 结果显示，KMO 值为0.824，Bartlett 球形检验P＜0.001，表明因子分析样本量充足，且症状间存在共同因素。经分析获取5 个因子累计方差解释率为72.6%，见表1。结合症状间Spearman 秩相关显示，因子2 中缺乏活力与体质量下降、便秘无相关性（r

=0.158、0.089，P＞0.05），且便秘与因子1 中睡眠困难（r

=0.409）的相关性优于与群内症状呕吐（r

=0.397）的相关性；因子5 中皮肤改变与群内其他症状相关性未见优于与群外症状相关性，且皮肤瘙痒与脱发、我看起来不像我自己无相关性（r

=0.109、0.144，P＞0.05），脱发与我看起来不像我自己相关性最大（r

=0.814）;其余因子内症状间均呈显著正相关（r

=0.540～0.909，P＜0.001）。故，删除缺乏活力、便秘、皮肤瘙痒、皮肤改变。 根据症状群判断标准

，最终获取5 个症状群分别为：（1）情绪心理症状群：焦虑或担忧、感到悲伤、感到紧张、难以集中注意力、急躁易惹、睡眠困难；（2）胃肠道症状群：食欲不振、恶心、吃东西口味改变、呕吐、体质量下降；（3）躯体症状群：口干、咳嗽、疼痛、出汗；（4）神经系统症状群：眩晕、头痛、昏昏欲睡；（5）自我形象受损症状群：脱发，我看起来不像我自己。5 个症状群的Cronbach α 系数分别为0.943、0.906、0.874、0.891、0.900。

2.3.4 头痛为神经系统症状群的前哨症状 通过Apriori 算法在神经系统相关症状群中进行关联规则分析，共生成6 条有效关联规则，见表5。 其中头痛—眩晕、 头痛—昏昏欲睡的规则置信度分别为91.2%、87.7%，提升度分别为1.9、1.8。根据前哨症状判定标准

，头痛为神经系统症状群的前哨症状。

3.2 急性淋巴细胞白血病维持化疗患儿症状群的前哨症状

2.3.1 睡眠困难为情绪心理症状群的前哨症状 通过Apriori 算法在情绪心理症状群中进行关联性分析，共生成22 条有效关联规则，见表2。 其中睡眠困难—焦虑或担忧、睡眠困难—急躁易惹、睡眠困难—感到悲伤、睡眠困难—难以集中注意力、睡眠困难—感到紧张的规则置信度分别为96.1%、96.1%、94.7%、92.1%、89.5%，提升度为1.5。 根据前哨症状判定标准

，睡眠困难与群内症状均具有强关联规则且与其他症状相比规则准确性较高、实用性较好。 因此，睡眠困难为情绪心理症状群的前哨症状。

2.3.2 呕吐为胃肠道症状群的前哨症状 通过Apriori 算法在胃肠道症状群中进行关联规则分析，共生成14 条有效关联规则，见表3。其中呕吐—恶心、呕吐—食欲不振、呕吐—吃东西口味改变、呕吐—体质量下降的规则置信度分别为98.1%、98.1%、97.1%、96.2%，提升度分别为1.2、1.2、1.2、1.1。根据前哨症状判定标准

，呕吐为胃肠道症状群的前哨症状。

看他提着菜篮，仰起小脸儿，映在满眼的槐花中，那神态跟他狼剩儿哥一模一样！当年的情形恍如昨日：我踮起脚尖儿，摘下槐花递给狼剩儿，他提着菜篮跟在后头，到提不动了，才把菜篮放地上，再来接过我摘下的花串儿……槐花年年开，可当年立在花下的那个小人儿，如今还流落在远方的他乡。瞄着眼前的槐生，这个小人儿也是立在花下。一念百感生，我悄悄流出泪来。

阿花不看我，叹着气说，我这庙小，请不动你这尊菩萨，只好这么做了。如果你不帮我，我一个女人要撑起一个厂，容易吗？阿花把头埋在掌心里，手指挡住了眼睛。

2.3.5 脱发为自我形象受损症状群的前哨症状 通过Apriori 算法在自我形象受损症状群中进行关联规则分析，共生成1 条有效关联规则。脱发—我看起来不像我自己的前项支持度为67.9%，置信度为91.4%，提升度分别为1.4。 规则满足前项支持度＞40%，置信度＞60%，提升度＞1，且置信度＞前项支持度

，因此脱发为自我形象受损症状群的前哨症状。

2.3.3 咳嗽为躯体症状群的前哨症状 通过Apriori算法在躯体症状群中进行关联规则分析， 共生成10条有效关联规则，见表4。 其中咳嗽—出汗、咳嗽—口干、 咳嗽—疼痛的规则置信度分别为100.0%、98.7%、96.0%，提升度分别为1.3、1.5、1.5。 根据前哨症状判定标准

，咳嗽为躯体症状群的前哨症状。

(3) 通过构建分裂过程中染色体变化的模型，锻炼动手能力；在探究过程中，尝试通过小组合作的方式，提升合作学习能力，增强团队意识，培养创新精神；通过细胞周期大转盘的拼装游戏，提高实践能力，提升综合运用知识的能力。

3 讨论

2.2 急性淋巴细胞白血病维持化疗患儿症状群

2.3 急性淋巴细胞白血病维持化疗患儿各症状群中前哨症状分析结果

3.2.1 睡眠困难是情绪心理症状群的前哨症状 本研究结果显示， 睡眠困难是情绪心理症状群的前哨症状。化疗药物的毒性反应、环境变化或反复就诊引起睡眠—觉醒节律紊乱，诱发睡眠困难；而睡眠困难影响下丘脑—垂体—肾上腺轴， 破坏炎症/免疫系统，诱导炎性细胞因子释放，进而影响患儿情绪调节能力，出现焦虑、抑郁等负面情绪

。 因此，医护人员可鼓励患儿在身体状况允许的范围内进行低强度运动

，协助患儿养成规律的睡眠习惯等；此外，提供眼罩和耳塞可减少环境对患儿睡眠—觉醒节律的影响，以此改善睡眠问题，达到缓解情绪心理症状群的目的。

3.2.2 呕吐是胃肠道症状群的前哨症状 本研究结果显示，呕吐为胃肠道症状群的前哨症状。由于口服6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤具有中度致呕风险

，即刺激小肠嗜铬细胞释放5-羟色胺，引起迷走传入神经兴奋，导致呕吐反射，引发恶心、食欲不振、吃东西口味改变等胃肠道反应，进而出现营养不良、体质量下降等症状。胃肠道相关症状群具有剂量限制性效应，其严重与否暗示着患儿对化疗耐受程度。 因此医护人员需重视对患儿呕吐症状的评估和管理， 指导患儿及家长定期反馈呕吐情况，以便及时调整化疗剂量，获取最佳治疗结局。 此外，采取放松疗法、穴位刺激等

缓解呕吐的频率及严重度，以预防或减缓集群内其他症状发生。

3.2.3 咳嗽是躯体症状群的前哨症状 本研究结果显示,咳嗽是躯体症状群的前哨症状。 可能与甲氨蝶呤诱发的药源性咳嗽或呼吸道感染导致的咳嗽有关

，而咳嗽的神经通路可触发伤害感受器，传递外周疼痛刺激，表现出躯体疼痛

，常伴随着出汗、口干等症状。 由此可见，在居家护理期间，一旦出现咳嗽， 需观察患儿咳嗽特征并积极寻求医护人员的帮助，排查药源性咳嗽或呼吸道感染的可能，以便给予针对性的干预，达到缓解躯体症状群的目的。 此外，医护人员可对患儿及家长进行感染预防相关知识教育如勤通风、保持手卫生，佩戴口罩等，以提高患儿及家长防护意识，从控制症状向预防症状转变。

3.3.4 头痛是神经系统症状群的前哨症状 本研究结果显示，头痛是神经系统症状群的前哨症状。可能为头痛直接诱发群内其他症状， 例如头痛患者常伴有头晕、乏力，继而出现嗜睡。 神经系统症状群可能存在某个机制或共同的病因引发或加剧群内其他症状，而头痛最能反映集群内其他症状的联系。 中枢神经系统受累对患儿生存结局具有重要影响，但Sadighi 等

研究发现67%头痛患儿从未寻求医护人员的帮助。 由此可见，医护人员应指导患儿及家属，一旦出现头痛症状，尤其是轻度头痛（易被忽视），应尽早就医， 以寻找引发头痛的原因并排查神经系统器质性病变的可能， 避免头痛症状加重或发生不可逆神经损伤；此外，可采用放松训练、行为认知疗法等

进行个性化干预，以缓解头痛严重程度，预防或减缓其他症状的发展，达到最佳症状管理结局。

根据虚拟现实工具箱树节点信息，将研究对象的geomery节点中的point性质，和SFRotation性质输入，已知Viking海盗号的三角形面片信息有6399个，Toutatis小行星的三角形面片信息有7625个，根据第2节的研究内容，运行碰撞检测过程，随着检测时间的优化计算，得出碰撞时的检测点信息，如图5。

3.3.5 脱发是自我形象受损症状群的前哨症状 本研究结果显示， 脱发是自我形象受损症状群的前哨症状。化疗药物如6-巯基嘌呤通过抑制快速增殖的毛囊细胞使患儿出现脱发

，而随着病情的平稳和日常生活的恢复，使得患儿较多关注身体形象变化。因此，医护人员及家长可采用社会支持、同伴互动、信息支持、 认知重构等改善患儿对身体外貌变化的主观感受， 使其能正确的看待疾病及其身体外貌变化；此外，患儿可通过假发或帽子等以弱化身体外貌改变，从而达到缓解自我形象受损症状群的目的。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于，未考虑症状潜在维度差异及症状出现的先后顺序，且只采用一种统计分析方法探索症状群的前哨症状。 因此，今后有待于进行纵向多维度调查并采用多种统计分析方法以进一步探讨。

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