脑卒中患者呼吸肌训练的最佳证据总结

脑卒中发病率不断上升， 是我国致残的主要原因之一。呼吸功能障碍在卒中患者中较为普遍，其呼吸肌肌力不足健康成年人的一半， 其中89.0%出现吸气肌受损，82.6%出现呼气肌受损

，长期卧床和机械通气的卒中患者更易发生呼吸肌废用性萎缩

。呼吸肌肌力下降会导致卒中患者肺通气和换气功能障碍、咳嗽能力减弱、增加肺部并发症的发生率，以及心肺耐力、躯干平衡和控制能力减弱

，从而影响康复进程。 卒中患者呼吸肌训练常使用呼吸训练器进行重复加压的呼吸练习

，通过呼吸肌训练可以有效改善卒中患者的呼吸功能，预防肺部并发症，提高躯干稳定性和心肺耐力

。 但目前研究者侧重于观察脑卒中患者呼吸肌训练的效果， 缺乏基于循证的呼吸肌训练的整体干预方案。鉴此，本研究通过循证方法总结国内外脑卒中患者呼吸肌训练的最佳证据，以期为临床实践提供参考。

通过伙伴在行业内的专家知识，搭配研华多年来在局端数据收集、联网和在云端资料的处理运用，将形成OT与IT的融合，完整从数据搜集、管理到分析，展现数据驱动的最后一里路。因此，研华2018年起，启动各种领域的共创合作，育成行业深耕的系统集成商，与伙伴携手引导产业数位转型，实现物联网产业共赢的新局势。

1 方法

1.1 确定问题 采用PICO 确立和分析循证问题

，证据应用人群（population，P）：脑卒中患者，年龄≥18 岁；干预措施（intervention，I）：呼吸肌训练所涉及的干预措施；结局（outcome，O）：肺功能状况、呼吸肌肌力和心肺耐力改善程度、肺部感染发生率等。

1.2 检索策略 按照循证“6S”模型

，自上而下进行文献检索。 以“脑卒中/脑血管意外/脑栓塞/脑梗死/脑出血/脑中风”“呼吸训练/呼吸肌训练/吸气肌训练/呼气肌训练/膈肌训练”为中文检索词；以“stroke*/cerebrovascular accident*/CVA/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident*/cerebrovascular stroke*/stroke cerebrovascular/strokes cerebrovascular/apoplexy/cerebral stroke*/stroke cerebral*/acute stroke*/acute cerebrovascular accident*”“Breathing Exercise/ventilatory muscle training/Respiratory Muscle Training/VMT/In spiratory muscle training/Exercise,Breathing/Muscle Training,Respiratory/Training,Respiratory Muscle” 为英文检索词。 检索UpToDate、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、澳大利亚国家脑卒中基金会（National Stroke Foundation, NSF）、美国心脏/脑卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA）、医脉通、JBI 循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库。检索时限为建库至2022 年1 月。

1.3 文献纳排标准 纳入标准： 脑卒中患者，年龄≥18 岁；涉及呼吸肌训练；研究类型为临床决策、最佳实践信息册、指南、证据总结、系统评价、专家共识；发表语言为中英文。 排除标准：重复或不能获取全文的文献；文献类型为草案、计划书；未能提取证据的文献。

2.1 文献检索结果 初始检索得到主题相关文献1 845 篇，经过查重和筛选后，最终纳入文献15 篇，其中临床决策2 篇

，指南6 篇

，证据总结1篇

，系统评价6 篇

。 纳入文献一般情况见表1。

（4）在微信公众平台的基本配置中，填写URL，Token，进行服务器配置，此处，URL为新浪云应用的域名地址，而Token为接口文件上传至服务器后的完整文件地址。

2 结果

1.4 文献质量评价标准及过程 指南采用2017 版《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）进行质量评价

。 计算每个领域的标准化百分比，标准化百分比得分均≥60%为A 级推荐； 标准化百分比得分为≥30%的领域数≥3 个， 但有＜60%的领域数为B 级推荐；标准化百分比得分＜30%的领域数≥3 个为C 级推荐

。系统评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的评价标准（2016 版）进行质量评价

。 证据总结的质量采用证据总结评估工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）进行评价

。 从JBI 数据库获取的证据总结， 从证据总结中提取的证据直接引用其对应的证据级别。 2 名经过系统循证知识培训的研究人员独立完成文献质量评价，若遇分歧，2 名研究人员商讨，若意见无法达成一致，与第3 名研究人员商议。

2.2 纳入文献的质量评价结果

该模块整体结构如图6所示：首先数据通过两级FIFO缓存存储图像的两行数据，加上当前行的数据，行成三行图像的数据流，采用D触发器将之前的6个数据存储形成一个3×3滤波窗口。

1.5 证据提取和分级 由2 名研究人员提取所纳入文献的资料和证据，提取完成后一起翻译、校对并整合证据， 如遇分歧交由循证专家组成员讨论并决定。 根据以下原则进行证据的整合：（1）当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为：循证证据优先，高质量证据优先、最新发表文献优先、权威期刊文献优先

。 （2）当证据内容互补时，根据证据的逻辑关系进行合并。 如：“测定最大吸气压和最大呼气压可发现呼吸肌无力”

与“测试呼吸肌力的3 种最常见非侵入性方法包括：最大吸气压、最大呼气压、经鼻吸气压”

进行合并；“建议呼吸肌训练可在处于早期阶段卒中患者病情稳定后开始”

和“卒中后3 个月内开展呼吸肌训练效果最佳”

证据等级均评价为1 级且都说明卒中患者呼吸肌训练开展的人群，因此整合在一起。采用JBI 证据预分级系统（2014 版）对纳入证据进行预分级（1-5 级）

，1 级为最高级别，5 级为最低级别。

2.2.2 指南质量评价结果 纳入6 篇指南

，指南的各维度评分百分比见表2。

2.2.1 临床决策质量评价结果 纳入2 篇临床决策

，默认为最高级别证据。

2.2.3 系统评价质量评价结果 纳入6 篇系统评价

，方法学存在的问题主要是数据库或资源是否充分（条目4）、是否由2 名或2 名以上的评价者独立完成文献质量评价（条目6）、是否评估了发表偏倚的可能性（条目9）。 Wu 等

条目4 为“否”；Zhang 等

条目6 为“不清楚”；Gomes-Neto 等

条目9 为“否”，Zhang 等

和王剑桥等

均为“不清楚”。其他条目的评价结果均为“是”。

2.3 证据总结 从呼吸肌训练评估、 训练人群、训练团队、训练方式、训练监测、注意事项和自我管理7 个方面总结了22 条证据，见表3。

2.2.4 证据总结的质量评价结果 纳入1 篇JBI 证据总结

，除了条目“作者的信息是否透明”和“审稿人是否透明” 为不完全，“在过去的2 年内是否更新了摘要”为“否”，其他条目均为“是”。

3 证据分析

3.1 评估卒中患者呼吸和心肺功能，及时开展呼吸肌训练 评估卒中患者呼吸肌肌力和心肺康复意愿，识别呼吸肌力量不足的患者。呼吸功能下降是卒中后患者的常见并发症之一， 吞咽障碍以及无效咳嗽会增加卒中患者发生吸入性肺炎的风险， 尽早开始呼吸肌训练可以有效降低急性期卒中患者肺部并发症的发生率、改善肺功能

，研究显示卒中后3 个月内开展呼吸肌训练效果最佳

，因此应及时开展呼吸肌训练。 呼吸肌下降还会导致卒中患者躯干稳定功能下降以及心肺耐力下降， 影响患者的康复进程

。 对于卒中后还能行走的患者，腿部肌肉虽然能够稳定前后平衡能力，但处于坐姿时，躯干的左右平衡完全取决于躯干肌肉，躯干肌肉包括腹肌、胸肌、膈肌等，而腹肌、膈肌也是重要的呼吸肌，呼吸肌受损在一定程度影响躯干控制和平衡功能

，因此所有患者在住院期间都应进行心肺训练。此外，对于长期卧床的卒中患者， 呼吸肌训练也可作为一种替代运动训练的方法

。

3.2 联合呼吸肌训练及有氧运动，提升呼吸肌肌力有氧运动是卒中患者呼吸康复的基础

，呼吸肌肌力和心肺耐力下降与卒中死亡风险增加相关

。呼吸肌训练包括腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、歌唱训练、 全身呼吸操和借助呼吸训练器进行的吸气肌训练或呼气肌训练

，但目前关于卒中患者的呼吸肌训练的多数研究主要通过呼吸辅助装置加压或增加阻力来增加膈肌为主的呼吸肌群的耐力和肌力

，对于其他形式的呼吸肌训练还需进一步研究。 研究表明

，卒中患者呼气肌和吸气肌同时进行训练时的效果比单独进行吸气肌训练的效果更好， 因为当膈肌（吸气肌）在运动中获得腹肌（呼气肌）的支持时，可以最大程度完成吸气动作

。 目前一致认为呼吸肌阻力负荷＜30%时不能达到训练效果

，对于呼吸肌训练的安全阈值多数研究以最大呼气压和吸气压的60%作为阻力负荷。 有学者研究持续高负荷压力（起始负荷为最大吸气压或呼气压的50%） 的效果，但高负荷的效果和安全性如何还有待考究

。 急性和重症卒中患者应在生命体征平稳后进行干预并密切观察患者的反应，选择安全的起始训练负荷，密切关注患者生命体征； 对于恢复期、 后遗症期的患者，可适当选择较大负荷进行训练，更好地达到训练效果

。 呼吸肌训练的安全性十分重要，应避免患者出现呼吸肌疲劳，训练过程中可通过实时SaO

检测仪或者可穿戴设备，监测SaO

和心率，确保训练过程中的安全性

。 有氧运动训练时指脉血氧饱和度（SpO

）应始终≥88%，如果患者运动中SpO

＜88%或下降超过4%，应停止训练，并补充氧疗

。 卒中合并心血管疾病患者在训练时应考虑胸压升高和胸痛的风险

，其他卒中患者呼吸肌训练的禁忌证和禁忌人群在未来的研究中还需要进一步明确。 但目前多数研究纳入标准为患者生命体征平稳； 伴有呼吸肌无力，存在自主呼吸；认知良好，能够理解和主动配合呼吸肌训练的开展

。

为期一周的观摩学习结束后，考察团学员们还召开了总结交流会，大家纷纷表示，此次赴援疆省市考察学习拓宽了连队、社区“两委”的工作视野，为今后改进工作方法、丰富工作内容提供了宝贵的经验，增强了振兴乡村工作的方向感。

采用单环渗透筒法(单环定水头逐次加水)测定水分在土壤中的渗透速度[10]。测定时将装有原状土柱的环刀下端套上有网孔且垫有滤纸的底盖，上端放置一个相同大小环刀并将接口密封，严防从接口处漏水。将结合好的环刀放在漏斗上，架上漏斗架，漏斗下面承接盛水容器。从上端向环内加水，保持水与环刀上沿基本相平。当漏斗下方滴下第一滴水开始计时，第1、3、5、10、15 min……称量并记录一次通过土柱渗透出的水量，直到单位时间内渗出水量相等为止。计算出不同时段的土壤入渗水量以及土壤的初渗速率和稳渗速率及渗透系数，计算方法参照国家标准《森林土壤渗透性的测定》(GB7838—87)。

3.3 指导并鼓励卒中患者坚持自我训练，提升自我管理能力 证据指出由物理治疗师指导卒中患者进行训练

，目前临床上专科医师护士也可对卒中患者进行肺功能康复指导， 因此未来可以对卒中患者呼吸肌训练多学科团队成员进行进一步的研究。 通过专业指导后患者可独立进行呼吸肌训练， 便于出院后在家进行自我康复训练。 Parreiras 等

探索了居家进行呼吸肌训练， 提出居家训练可以作为是经济条件较差或社会限制时期的一种替代策略， 但需要提高卒中患者居家呼吸肌训练的依从性。 同时需要加强卒中患者对于呼吸康复的健康教育， 使卒中患者掌握呼吸肌训练的自我管理知识和技能， 采用个体化的方法持续监测效果

。 远程医疗也可促进或监督卒中患者的自我管理

。 但卒中患者在面对疾病时自我效能感低下

，应加强卒中患者对于呼吸肌训练方式的掌握，提升患者自我管理能力。

4 结论

本研究从呼吸肌训练评估、 训练人群、 训练团队、训练方式、训练监测、注意事项和自我管理7 个方面总结了22 条证据，为医护人员提供了循证依据。 国内脑卒中肺康复起步较晚，还需进一步明确呼吸肌训练的多学科团队、卒中患者呼吸肌训练禁忌症、不同阶段和类型卒中患者的训练强度等。 医护人员在使用证据时应结合临床情景、专业判断、患者的喜好和需求，有针对地选择证据，提升卒中患者的呼吸肌肌力，优化卒中患者呼吸功能，全面提升卒中后患者的生活质量。

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