药膳食疗法联合营养教育对鼻咽癌放化疗病人营养状况的影响

陆美芹，朱 伟，羌曹霞，杨玲丽，管 云

鼻咽癌是发生于鼻咽上皮细胞的恶性肿瘤，也是耳鼻喉部恶性肿瘤的主要癌种和病死因素。放疗是治疗鼻咽癌的首选方式，放疗后鼻咽癌病人5年生存率≥80%[1]。放疗在抑制肿瘤发展的同时会对机体正常细胞造成损害，使病人存在多种症状困扰体验，包括慢性口咽部症状群、慢性病态感症状群、慢性放射肌群症状群、慢性放射耳部症状群、慢性疼痛症状群，病人出院5年总体生活质量评分(68.40±12.55)分，处于较低水平[2]。放疗的局部区域毒性会影响机体营养状况，接受放疗病人营养不良风险达28%[3]。营养失调会对鼻咽癌病人社会和心理以及可能的精神状况产生影响，需要足够的营养才能使其获得更好的生活质量[4]。合理的营养治疗不仅能有效改善病人的营养状况，还能减轻病人的临床症状[5]。中医学将恶性肿瘤营养不良归属于虚劳范畴，肿瘤日久损伤正气，气血阴阳俱虚而致，治疗上多以扶正培本为主，在中医辨证论治的基础上，中医药与化疗联合使用，可以提高治疗效果，减轻不良反应，改善病人的营养状况[6]。药膳食疗法是基于中医理论将食物、药物融合，保证食物色香味的同时，充分发挥药效，药助食功，多用于养生保健服务，临床应用不广。本研究旨在探讨药膳食疗法联合营养教育对鼻咽癌放化疗病人营养状况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法选取2019年1月—2021年9月收治的80例鼻咽癌病人为研究对象，男44例，女36例，年龄18～76岁。纳入标准：①通过病理组织检查确诊为非角化性鼻咽癌且初次放疗；②Karnofsky功能状态评分(KPS)≥70分；③年龄≥18岁；④行放化疗；⑤知情同意。排除标准：①合并重要器官功能障碍；②合并其他肿瘤或有远处转移及5年内恶性肿瘤病史；③存在精神疾病或语言沟通障碍。根据入组先后顺序将病人编码，然后利用Excel随机抽样函数功能将病人随机分为对照组与观察组各40例。对照组男23例，女17例，年龄(57.5±2.1)岁；观察组男22例，女18例，年龄(57.2±1.9)岁。两组病人在一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方案 ①放疗方案：放疗采取调强放射治疗技术，每天1次，每周5次，连续治疗6～7周。电子计算机断层扫描(CT)成像模拟定位，磁共振成像(MRI)融合确定放射靶区，给予放疗剂量。肿瘤靶区PGTVnx66-74Gy/30-34F，PGTVnd66-70Gy/30-34F，高危临床靶区PTV1 60Gy/33F，低危临床靶区PTV2 50～54Gy/28-30F。②化疗方案：采取诱导化疗、同期放化疗、序贯放化疗方案，化疗药物有氟尿嘧啶750 mg/m2，顺铂80～100 mg/m2，紫杉醇175 mg/m2，单药或者两药联合化疗。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 对照组采取常规饮食护理指导，提供丰富营养的优质蛋白，如肉、奶、蛋、豆类；宜清热解毒，养阴生津；配餐与辅食少用生湿化痰、黏腻重浊食物；指导病人放疗期间多饮水，多喝果汁、牛奶等，主食以流食为主，多食瓜果蔬菜，不宜过食生冷食物，以免生寒伤胃。发放给病人营养管理宣教手册，每月组织营养患教会。

1.3.2 观察组 观察组在对照组基础上基于中医体质制定药膳方案行药膳食疗法，基于跨理论模型行营养教育。

1.3.2.1 药膳食疗法 根据不同体质用药，鼻咽癌放疗病人从平和质向阴虚质、气虚质过渡，热毒、阴虚占重要作用[7]。参考中药本草学理论中的“十八反”“十九畏”，结合杨睿等[8]提出的9种体质病人药膳用药规律，药膳方案按照病人气虚质、阴虚质分类辨证施膳。①气虚质病人药膳方案：麦冬100 g、莲子肉100 g、茯苓50 g，在煎药中心熬成膏状，趁热将滴膏放在干燥牛皮纸上，冷却后放置冰箱冷藏保存。指导病人每天早晨空腹服用，取1小汤匙用少量温水烊化，共服用6周。②阴虚质药膳方案：枸杞100 g、当归50 g、大枣100 g、肉桂100 g制作药膏，每天空腹服用，时间6周。记录病人服用情况，每天跟进，保证药膳服用连续性。

1.3.2.2 营养教育 基于跨理论模型[9]通过回顾病人最近1周饮食情况，评估饮食行为对应的阶段(前意向和意向阶段、准备阶段、行动和维持阶段)。对处于前意向和意向阶段的病人开展与病人和主要照顾者的同期深度访谈，重点宣教病人的不良行为可能引起的危害以及纠正不良行为产生的好处，激发病人内在驱动力，帮助其建立信心；对处于准备阶段的病人开展床旁一对一教育15 min，向病人公开承诺药膳食疗法对生活质量的优势，制订具体的饮食行为改变计划，安排同类预后良好病人现身说教，获得社会支持，使病人相信自己有能力改变并作出承诺；组建微信群，每天由专人负责推送宣教文章，并进行答疑解惑，提高病人依从性。

1.4 观察指标 ①营养指标：体质指数(BMI)>24.0 kg/m2超重，BMI<18.5 kg/m2为体重过轻；血红蛋白正常范围女110～150 g/L，男120～160 g/L；女<110 g/L以及男<120 g/L诊断为贫血；白蛋白正常范围35～50 g/L。②病人主观评估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)评分：从病人自评表、疾病情况、应激状态、体格检查4个方面评估病人营养状况，总分0～1分表明营养良好为A级，2～8分为中度营养不良为B级，9分及以上表示重度营养不良为C级。③急性放射性口腔黏膜炎反应：根据美国肿瘤放射治疗协会急性放射性口腔黏膜炎分级标准，黏膜正常为0级；充血伴轻度疼痛为1级；片状黏膜炎伴炎性血清、血液渗出，重度疼痛需止痛药为2级；融合性纤维性黏膜炎伴剧痛，需麻醉药为3级；溃疡出血或坏死为4级。

2 结果

表1 两组病人营养指标比较

表2 两组病人PG-SGA评分比较 单位：例(%)

表3 两组病人急性放射性口腔黏膜炎发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 药膳食疗法联合营养教育能有效改善放化疗鼻咽癌病人营养状况 鼻咽癌病人放化疗的同时会产生较多毒副作用。有研究指出，鼻咽癌病人放疗期间PG-SGA评分进行性升高、BMI进行性下降、血液营养指标进行性下降，而营养状况越差，病人口腔黏膜炎、口干、吞咽困难、味觉障碍、疲劳、骨髓抑制、胃肠道反应等副反应发生率越高[10]。鼻咽癌病人每日实际能量摄入低于标准摄入量，蛋白质仅占总能量的17%，糖类占42%，脂肪占43%，营养搭配不合理[11]。药膳食疗法是以中医学的阴阳五行、脏腑经络、辨证施治理论为核心，通过食物、药物的偏性科学组合，以食代疗，变药为食，其具备注重整体、防治兼宜、服食方便的特点。本研究药膳材料的选取充分考虑了病人的中医体质，“邪气盛则实，精气夺则虚”，鼻咽癌病人放疗后由于全身和局部状况变化，以肺胃阴虚、阴血亏损、肾精亏损3种为主，治疗采取益气生津、养阴解毒、填精益肾为主[12]。气虚质病人药膏选麦冬(滋阴润肺、养阴清心)、莲子肉(益肾固精、补脾止泻、养心安神)、茯苓(宁心、健脾渗湿、利水消肿)；阴虚质病人药膏选枸杞、当归(补血活血)、大枣、肉桂(补火助阳、温通经脉)。肿瘤病人的营养不良常贯穿疾病发生、发展的整个病程，开展肿瘤营养教育有利于改变病人的营养行为[13]。Yang等[14]通过一项纵向研究证实，纳入处于治疗前或治疗阶段的所有住院肿瘤病人进行营养教育，对病人的体重及能量摄入有积极影响。许海琴等[15]以学定教式饮食营养教育从呈现目标、指导性学习、自学检测、讲解、培训5个部分开展宣教，提高了病人的饮食依从性。本研究结合营养教育干预6周后，观察组病人营养指标BMI、血红蛋白、白蛋白明显高于对照组，PG-SGA评分明显低于对照组(P<0.05)。韦少雪等[16]对32例鼻咽癌放化疗病人采用益气健脾养阴中医药膳干预，6周后病人体重、红细胞、血红蛋白、白蛋白等营养指标明显改善，与本研究结果一致。

3.2 药膳食疗法联合营养教育能明显降低放化疗鼻咽癌病人并发症发生率 高达52%的鼻咽癌病人初诊时存在营养不良，而同步放化疗可造成病人食管损害和体重减轻[17]。相关研究指出，鼻咽癌放疗病人放射性皮炎发生率为66.67%、恶心呕吐发生率为93.33%、口腔黏膜反应发生率为68.89%，并发症较多[18]。鼻咽癌病人放疗早期伴口干口苦、咽痛声嘶、口腔糜烂等，系火毒之邪从口鼻而入，伤及肺阴；放疗中期病人口渴喜饮、干呕食欲缺乏等，系热毒之邪入内入里，胃阴亏虚，阳明燥热；放疗后期热毒伤阴更甚、肝失所养、肝肾阴虚[19]。合理、适当的药膳能够调理病人脾胃功能，增强营养的吸收，既能滋补身体，又能扶助正气，提高免疫力。本研究通过药膳食疗法联合营养教育干预6周后，观察组病人放射性口腔黏膜炎2级以上发生率为62.5%，明显低于对照组的85.0%(P<0.05)，表明通过药膳治疗与营养教育管理能有效降低放化疗鼻咽癌并发症发生率。张娜等[20]对72例鼻咽癌同步放化疗病人采用追踪式强化营养管理后，观察组病人膳食摄入量逐步增加，PG-SGA评分降低，不良反应减少。Huang等[21]对放化疗鼻咽癌病人提供营养咨询，予以个体化营养综合干预，病人口腔黏膜炎发生率明显降低，与本研究结果一致。

4 小结

营养教育可以改变病人营养知信行的偏差，提高遵医行为。药膳具有药借食力、食助药威的特点，有未病先防、既病防变的作用[22]。对鼻咽癌放化疗病人实施药膳食疗法联合营养教育能有效改善病人营养状况，降低并发症发生率，提高病人生活质量。本研究病人仅服用了药膳的膏剂，对于膏剂联合药粥同步实施的方案可以在日后进一步研究。随着“互联网+”思维的发展，如何将互联网与传统的营养教育模式相融合，以增加趣味性，从而更好地提高病人依从性也有待进一步探讨。